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Síndrome dolorosa pós-laminectomia

Por: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302011000300010

De acordo com a Associação Internacional de Estudo da Dor (IASP), a síndrome pós-laminectomia é definida como “dor lombar espinal de origem desconhecida que persiste na mesma localização da dor original apesar das intervenções cirúrgicas, ou que se instala após as cirurgias. A lombalgia pode ou não associar-se à dor referida ou irradiada”1. Essa definição aplica-se a todas as cirurgias destinadas a tratar a dor originada na região da coluna vertebral lombar, incluindo as que visam ao tratamento da hérnia discal. O tratamento cirúrgico aplicado nas hérnias de disco é uma hemilaminectomia com flavectomia, luxação de raiz e exérese da hérnia. As várias manifestações clínicas da síndrome pós-laminectomia frequentemente sobrepõem-se e têm como expressão comum a lombalgia. A expressão “origem desconhecida” da definição não deve ser aplicada com rigor, pois apesar de a síndrome pós-laminectomia ser complexa e de a dor poder originar-se de grande variedade de entidades nosológicas que acometem os variados elementos anatômicos da região vertebral ou distantes da coluna vertebral ou decorrer de afecções sistêmicas, em muitos casos, sua origem pode ser identificada2.

As causas das lombalgias são variadas e o diagnóstico diferencial muito amplo. A estrutura responsável pela dor é identificada em menos de 20% dos casos3. As hérnias de disco são as razões mais comuns de indicação de laminectomia para o tratamento da dor lombar. Estimativas apontam para realização de mais de 300 mil laminectomias nos Estados Unidos com uma taxa de insucesso maior que 40 %4. A errada interpretação da origem da dor como decorrente de hérnia de disco, observada nos exames complementares5, a não identificação da instabilidade da coluna vertebral e de outras causas mecânicas, incluindo a remoção incompleta da hérnia de disco6 e as complicações operatórias são responsabilizadas pelos maus resultados cirúrgicos2. A dor pode também decorrer da instabilidade das facetas articulares ou da redução do espaço intervertebral devida a anormalidades estruturais ou à remoção dos discos intervertebrais com consequente modificação do ângulo da articulação facetária7. Dentre as causas não mecânicas da síndrome pós-laminetomia, citam- se: a infecção discal, a “fibrose” peridural, a aracnoidite e os fatores psicossociais8. Neste estudo, o objetivo foi avaliar a apresentação das características clínicas e o resultado do tratamento não cirúrgico de pacientes com síndrome dolorosa pós-laminectomia atendidos em um centro de dor.

A lombalgia manifesta-se em algum momento da vida e constitui grave problema de saúde pública em 40% a 85% dos indivíduos2. São elevados os custos destinados ao seu tratamento, compensações e perdas de produtividade. A média de idade dos pacientes incluídos neste estudo, quando da instalação de dor, foi de 37,2 anos, faixa etária em que habitualmente os indivíduos exercem intensamente suas atividades profissionais.

Na maioria dos casos a evolução é favorável, mesmo sem a adoção de medidas assistenciais. Entretanto, torna-se crônica em 15% a 20% dos indivíduos9. Em 13,8% dos pacientes estudados por Frymoyer10 a dor durou mais que duas semanas, e em 22% deles, foi intensa. Em 21,2% dos pacientes de Deyo e Tsiu9 a dor foi fraca, em 43,4% moderada, e em 35%, intensa; em 40% dos casos a dor lombar irradiava-se para os membros inferiores, e em apenas 1% havia ciatalgia verdadeira. Em nossa série, a dor pré-operatória foi intensa e apresentou intensidade de 7,2 de acordo com a EVA; 45,4% apresentavam histórico de dor lombar e dor referida nos membros inferiores antes do ato operatório e em apenas 30,3% o histórico sugeria ciática verdadeira, achados que indicam que os critérios de seleção para cirurgia foram provavelmente inapropriados na maioria dos casos.

Segundo Hanley et al.11, o resultado do tratamento cirúrgico das hérnias de disco é insatisfatório em 14% dos casos. O número de cirurgias da coluna para liberação da dor, nos Estados Unidos, vem aumentando progressivamente, com 170 mil cirurgias em 1974, 300.413 em 1994, chegando a 392.948 em 200012, com 80 mil casos de síndrome pós-laminectomia por ano13. Segundo Deyo e Tsiu9, a principal razão para o aumento de número de laminectomias é o aumento do número de cirurgiões que operam coluna vertebral em cada país. Em diferentes países e em diferentes regiões, a frequência de indicação de operações é variável, o que não é explicado apenas pela diferença na prevalência das lombalgias ou lombociatalgias; em 3% ou 4% dos indivíduos nos EUA, indicam-se cirurgias para tratamento da hérnia discal, mas apenas em 1% dos indivíduos na Suécia e na Dinamarca.

Os maus resultados do tratamento operatório podem advir do diagnóstico incorreto. Dentre as causas identificadas de lombalgia, destacam-se: as afecções reumatológicas, os tumores primários ou secundários da coluna vertebral, os processos, as afecções vasculares, as anormalidades hematológicas, as afecções endócrinas, as visceropatias pélvicas ou abdominais (endometriose, torção de cisto ovariano, doença inflamatória pélvica, prostatite, cistite, pancreatopatia, nefropatia, úlcera péptica, afecções das vias urinárias, biliares ou duodenais), as anormalidades mecânicas (hérnia de disco intervertebral, lesão das facetas articulares, instabilidade segmentar ou articulações sacroilíacas), as afecções sistêmicas (fibromialgia, miosite, doenças autoimunes ou imunoalérgicas), as doenças psiquiátricas e outras condições (artropatia do quadril, lesão da bursa trocantérica, polirradiculaneurite, irritação meníngea)14. Frente ao grande número de possibilidades, justifica-se a elevada frequência de falha da terapêutica cirúrgica nos cuidados destinados a tais pacientes. Contudo também indica uma avaliação semiológica mais criteriosa.

As cirurgias para tratar hérnia de disco, sem que os critérios de indicação sejam cumpridos, podem resultar em manutenção ou em agravamento da dor e dos déficits pré-operatórios. Hérnia de disco, interpretada erroneamente como causa de lombalgia, é a razão mais comum da indicação de operações na coluna vertebral que evolui como síndrome dolorosa crônica pós-laminectomia instalada imediatamente após a operação. Isso se deve, em parte, à hipervalorização dos achados anatômicos não relacionados à lombalgia, mas evidenciados nos exames de imagem e que geralmente não justificam a dor e a intervenção cirúrgica14. Em 35% dos indivíduos assintomáticos de Hitselberg e Wihen15, a imagem radiológica revelou anormalidades sugestivas de hérnia de disco. Em 35% dos indivíduos assintomáticos de Wiesel et al.16 a TC da coluna vertebral revelou anormalidades; em 20,2% dos casos, evidenciou hérnia discal. Boden et al.14 observaram que 60% dos indivíduos assintomáticos apresentavam hérnia de disco em exames de ressonância. Portanto, os exames de imagem possibilitam confirmar o diagnóstico clínico de hérnia de disco, mas não são os determinantes principais para a indicação da cirurgia, uma vez que hérnias discais assintomáticas não são muito comuns2.

Mesmo em condições sintomáticas, há absorção progressiva do fragmento discal herniado, fenômeno acompanhado de melhora dos sintomas na maioria dos casos17. Hakelius18 observou que 38% dos pacientes com hérnia de disco não operados, mas tratados clinicamente, melhoraram em 1 mês, 52% em 2 meses e 73% em 3 meses. Saal e Saal19 realizaram estudo retrospectivo envolvendo 58 pacientes com radiculopatia decorrente de hérnia de disco; 52 foram submetidos a tratamento conservador, do que resultou melhora em mais de 90% dos casos; em apenas três foi necessária a remoção cirúrgica de fragmentos extrusos. Isso significa que os critérios de indicação de discectomia representados por síndrome de cauda equina, acentuado déficit motor agudo ou progressivo, ou ocorrência de lombociatalgia e evidente radiculopatia caracterizada como déficits sensitivos, motores e dos reflexos miotáticos no território de uma ou mais raízes nervosas, evidências de irritação radicular traduzidas como a elevação de um ou ambos os membros inferiores extendidos e ocorrência de anormalidades e compatíveis nos exames de imagem20 em pacientes que não melhoram após tratamento medicamentoso sintomático e com medidas de medicina física durante mais de 6 a 12 semanas20,21 não são sempre cumpridos. Apenas 64,9% dos pacientes incluídos na presente casuística haviam sido submetidos ao tratamento com medicina física, e apenas 8,9% a tratamento com antidepressivos tricíclicos antes das operações, o que pode sugerir que os métodos clínicos não foram adotados na maioria dos casos.

As causas mecânicas são responsáveis por 90% dos casos da dor pós-laminectomia6. Dentre elas, ressaltam-se as hérnias residuais ou recidivadas, a instabilidade da coluna vertebral, a pseudoartrose pós-fixação vertebral, as anormalidades facetárias, a estenose do canal vertebral, a meningocele e a pseudomeningocele22. Em nenhum doente de nossa casuística, evidenciou-se instabilidade vertebral ou hérnia discal residual. Foi proposta em adição à discectomia, a fixação e a fusão espinal23. Entretanto, há poucas evidências de que a fusão espinal seja útil em pacientes que não apresentam instabilidade vertebral real7. Foi o que ocorreu em 5,4% dos pacientes da presente casuística. A imagem pós-operatória de hérnia discal residual não implica que ela seja necessariamente a causa da dor persistente, pois os exames de imagem pós-operatórios frequentemente revelam anormalidades semelhantes em indivíduos sintomáticos ou não24. A cicatriz peridural que ocorre após a laminectomia é achado pós-operatório comum. O tecido neoformado pode envolver, distorcer e/ou comprimir a raiz nervosa. Entretanto, frequentemente, evidencia-se fibrose epidural ao exame de TC ou de RM no período pós-operatório e não há dor8. Em 57,1% dos pacientes deste estudo foi evidenciada cicatriz perirradicular.

Os pacientes incluídos na presente casuística haviam sido submetidos a até quatro cirurgias na coluna vertebral lombar sem melhora; a média foi de 1,5 operação por doente. Muitos pacientes submetidos a novas cirurgias para tratar a dor persistente ou residual frustram-se. A taxa de melhora em reoperações é baixa, em torno de 30% após a segunda cirurgia, 15% após a terceira cirurgia e 5% após um quarto procedimento com até 20% de piora13.

Dos 56 pacientes analisados na presente casuística, 85,7% apresentava SDM que não havia sido evidenciada previamente ao exame físico. Há evidências de que a SDM seja envolvida na gênese ou manutenção das lombalgias23. Entretanto, frequentemente, o diagnóstico de SDM não é considerado25. Muitos músculos na região lombar que podem ser acometidos pela SDM e o traumatismo operatório podem resultar em agravamento da dor. Apesar de, na linguagem fisiátrica, a SDM dos músculos lombares e glúteos ser considerada a mais importante causa de lombalgia, ainda valorizam-se as afecções ósseas, tendíneas, nervosas, discais e das bursas como causas da sintomatologia26. A lesão da fibra muscular não causa, necessariamente, dor, pois em pacientes com afecções degenerativas primárias, como ocorre em casos de distrofia muscular de Duchenne, há rotura de grande quantidade de miofibrilas e do retículo sarcoplasmático e não há dor, o que sugere a sintomatologia da SDM decorra de alterações ou disfunções não estruturais da fibra muscular26. A principal anormalidade eletrofisiológica parece ser a disfunção neuromuscular da placa motora.

A teoria da crise energética postula que ocorre aumento da concentração de Ca no sarcoplasma devido à rotura do retículo sarcoplasmático, do sarcolema e/ou da membrana celular muscular. A função do retículo sarcoplásmico é armazenar e liberar Ca ionizado; este ativa elementos contráteis e causa encurtamento do sarcômero. A contração sustentada do sarcômero resulta em aumento do metabolismo, causa isquemia localizada e gera crise energética localizada. A combinação das teorias eletrofisiológicas e histopatológicas gerou o conceito de disfunção múltipla das placas neuromusculares. Os potenciais registrados, como atividade espontânea ou espículas nos pontos-gatilho, resultariam da liberação anormal de acetilcolina pela terminação nervosa. A liberação de acetilcolina acentuaria a despolarização e a liberação de Ca do retículo sarcoplásmico, que causaria contração do sarcômero e compressão de pequenos vasos. O aumento da despolarização, devido à liberação de acetilcolina e à contração do sarcômero, causaria aumento da demanda energética que, associada à hipóxia decorrente da redução do fluxo sanguíneo muscular, causaria crise energética. Essa crise energética gera metabólitos que sensibilizam os nociceptores e causa a dor localizada e a dor referida dos pontos-gatilho26. As anormalidades nas fibras nervosas, responsáveis pela inervação do músculo, poderiam causar contração muscular localizada e a SDM27. A dor referida a partir do ponto-gatilho deve-se à sensibilização dos neurônios sensitivos do corno posterior da medula espinal e pode apresentar distribuição semelhante à dor radiculopática. Esta dor referida associa-se às sensações parestésicas e à dormência26. Em 88,2% dos 17 pacientes com histórico de dor radicular pré-operatória, identificam-se SDM nas regiões lombar e/ou glútea.

As idades dos pacientes incluídas no estudo, quando do primeiro atendimento no Centro de Dor, variaram de 28 a 76 anos (média das idades = 48,8 anos). A média de duração da sintomatologia foi 96 meses, e a média da intensidade da dor de 8,3, o que traduz a magnitude e o prolongado período de sofrimento a que foram submetidos. Observou-se, também, que a dor pós-operatória foi mais intensa que a pré-operatória.

O tratamento da dor crônica deve envolver atitudes multiprofissionais e procedimentos farmacológicos, fisiátricos, psicoterápicos, neuroanestésicos e, quando necessário, neurocirúrgicos funcionais28. O tratamento com analgésicos, anti-inflamatórios ou não, psicotrópicos e medicina física proporcionou melhora de mais de 50% de dor original em 57,2% dos pacientes avaliados neste estudo. O tratamento dos pontos-gatilho miofasciais consiste do uso de medicamentos analgésicos, psicoterápicos, miorrelaxantes, uso de vapor refrigerante, agulhamento seco, infiltração com anestésicos locais e alongamento, ao lado da correção dos fatores causais ou perpetuantes29.

Em 69,4% dos pacientes de nosso estudo submetidos à administração via peridural de solução de morfina e lidocaína, houve melhora em mais de 50% de dor original.

A dor em pacientes com síndrome dolorosa pós-laminectomia é intensa, acomete indivíduos na plenitude de suas atividades e apresenta-se mais frequentemente como SDM lombares e/ou glúteas e, menos frequentemente, com padrão neuropático isolado ou associadas às SDMs29.

Conclusão

A avaliação e o tratamento da síndrome dolorosa pós-laminectomia representam um desafio à equipe médica. Analgésicos e medicina física proporcionam melhora importante na maioria dos casos. A intensidade da dor na síndrome pós-laminectomia é maior que a dor pré-operatória da hérnia discal. A infiltração dos pontos-gatilho miofasciais e a infusão de opioides no compartimento espinhal lombar podem ser necessárias em casos de dor refratária.

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