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Obturações na boca podem aumentar níveis de mercúrio no sangue, diz estudo

Por: uol

As obturações dentárias compostas por uma mistura de mercúrio, prata, estanho e outros metais contribuem significativamente para o aumento dos níveis de mercúrio no sangue, segundo pesquisa da Universidade da Geórgia (EUA) publicada na revista Ecotoxicologia e Segurança Ambiental.

Os resultados mostraram que as pessoas com mais de oito obturações tinham 150% mais mercúrio no sangue do que aqueles com nenhuma. O amálgama dental é usado há mais de 150 anos para preenchimento dentário por ser acessível e durável. No entanto, cerca de metade de sua composição contém mercúrio, um metal pesado e tóxico, que em níveis elevados causa problemas no cérebro, coração, rins e pulmão, além de alterações no sistema imune. Hoje há outras opções à base de resina. A pesquisa, que analisou dados de 15 mil pessoas, é a primeira a demonstrar uma relação entre obturações dentárias e exposição ao mercúrio em uma população representativa. A cárie dentária é uma das doenças crônicas mais prevalentes. Por isso, muitas pessoas têm usado obturações dentárias, mas os materiais usados pelos dentistas não são realmente discutidos”.

Lei Yin, cientista do Departamento de Ciências da Saúde Ambiental  A preocupação com a exposição ao mercúrio pelas obturações dentárias não é nova, mas estudos anteriores não mostraram dados consistentes sobre os danos, de acordo com Xiaozhong “John” Yu, professor assistente de Ciências da Saúde Ambiental e coautor do estudo.

“Este estudo tenta fornecer os níveis mais precisos de exposição, que formarão a base científica para fazer avaliação de risco futuro”, disse Yu, acrescentando que a pesquisa foi a primeira a selecionar por idade, escolaridade, etnia, raça, sexo, tabagismo e consumo de frutos do mar –conhecido fator de aumento dos níveis de mercúrio no corpo.

Os pesquisadores analisaram a exposição por tipos específicos de mercúrio e encontraram um aumento significativo de metil-mercúrio, a forma mais tóxica do metal, nas obturações dentárias. Como toxicologistas, sabemos que o mercúrio é um veneno, mas tudo depende da dose. Então, se você tem um preenchimento dental, talvez seja okay. Mas se você tem mais de oito preenchimentos dentários, o risco potencial de efeitos adversos é maior.”

Xiaozhong Yu, professor assistente de Ciências da Saúde Ambiental Grávidas e crianças O FDA (Food and Drug Administration), semelhante à Anvisa no Brasil, considera as obturações dentárias seguras para adultos, mas informa em seu site que “grávidas e pais com filhos menores de seis anos que estão preocupados com a ausência de dados clínicos a longo prazo sobre as obturações devem conversar com seu dentista”.

O estudo também analisou a contaminação de outros reagentes nas obturações feita com resina e encontrou dados preocupantes. A resina libera pequenas quantidades de bisfenol A (BPA), substância química que pode causar danos na fertilidade ou no desenvolvimento humano.

Mas a pesquisa não encontrou concentração de bisfenol A na urina das pessoas com obturação de resina, revertendo assim o indicativo de excesso da substância química no organismo. Para os pesquisadores, ainda é necessário fazer mais pesquisas para entender a exposição ao BPA pela obturação à base de resina.

Suco de Frutas faz mal para o fígado

Por: nutricaoevidasaudavel

Se você ainda não tem conhecimento dos problemas à saúde causados pela frutose, então já deve ter se perguntado de onde vem a epidemia de obesidade que estamos vivendo. Será a obesidade, tão comum e epidêmica nos tempos atuais, resultado meramente de uma combinação fatal de gula desenfreada (portanto ingestão de alimentos em quantidade excessiva) e preguiça contumaz (portanto uma falta de força de vontade para fazer atividades físicas)?

Se fosse assim, então por que todos os países que adotaram a dieta ocidental passaram a sofrer, sem exceção, do mesmo problema – inclusive os japoneses, chineses e coreanos, que também sofrem atualmente com problemas de obesidade tão sérios a ponto de submeterem suas crianças a cirurgia bariátrica (de redução do estômago)? Será que todos esses países de repente se tornaram gulosos e preguiçosos?

Em termos de alimentação e metabolismo, uma coisa é certa: para se ter energia para armazenar, queimar e portanto viver com saúde, é preciso comer. Precisamos comer para viver.

A questão é o que comemos (e bebemos).

Estudos mostram que comemos mais hoje que na década de 1980. Especificamente, crianças e adolescentes consomem hoje 275 calorias a mais; adultos homens, 187 calorias, e mulheres, 337 calorias a mais por dia, que na década de 1980. Isso não é difícil de acreditar – basta olhar ao redor e ver como a população em geral vem engordando nestes últimos 25 anos. Mas qual a razão disso? Qual o motivo desse consumo a mais de calorias atualmente?

Será porque as comidas estão mais disponíveis e abundantes? Mas elas já eram disponíveis e abundantes na década de 1980.

Existe no nosso organismo um hormônio chamado leptina, que provém das células de gordura e comunica ao cérebro a sensação de saciedade – ou seja, nos avisa quando estamos satisfeitos; nos informa quando parar de comer.

Se hoje comemos mais que há décadas atrás, isso só pode querer dizer que nossa sensação de saciedade se alterou, ou seja, nossa leptina não está funcionando como deveria. Significa que algo deve estar errado com o sistema que controla nosso equilíbrio energético.

A questão é: o que estaria provocando esse problema?

De onde vêm essas calorias a mais? Da gordura? Terá a alimentação se tornado mais gordurosa nas últimas décadas? Estudos mostram que não.

O que as pesquisas indicam é que a quase totalidade dessas calorias a mais vêm dos carboidratos. Ou seja, o mundo está ingerindo mais carboidratos hoje que na década de 1980.

Já as autoridades de medicina e nutrição do mundo inteiro vêm nos advertindo, ao longo de todas essas décadas, no sentido de reduzir o quanto mais o consumo de gorduras, visando que a ingestão delas não ultrapasse 30% do total de calorias ingeridas. Da década de 1980 para cá, foi surgindo uma verdadeira infinidade de produtos “light”, sem gorduras, que hoje inundam o mercado alimentício.

E de fato as estatísticas demonstram que essa meta foi atingida: a ingestão de gorduras foi, de fato reduzida, na população como um todo, para os limites preconizados.

Mas para surpresa geral, os índices de obesidade – e também doença cardiovascular, acidente vascular cerebral e síndrome metabólica – aumentaram!

É óbvio que o problema não está na gordura, mas nos carboidratos.

Em qual dos carboidratos?

Estudos mostram um aumento de 41% na ingestão de refrigerantes e 35% na ingestão de sucos de frutas. Uma lata de refrigerante ao dia significa 150 calorias. Multiplicado por 365 dias (1 ano), e dividido por 3500 calorias que correspondem a cerca de meio quilo de peso (pois para cada 3500 calorias ingeridas e não queimadas, ganha-se cerca de meio quilo de peso), resulta num ganho de cerca de 7 quilos por ano, acumulados sob a forma de gordura, que afinal é a forma padrão de armazenamento do excesso de peso.

Isso tudo não é novidade. Mas a questão é: por que nosso mecanismo de saciedade não provoca, dentro desse contexto, a saciedade como deveria, de modo a controlar nosso apetite a contento, e assim estabilizar nosso equilíbrio energético?

A primeira garrafa de refrigerante do mundo foi produzida nos Estados Unidos no ano de 1915, e continha 192 ml. Se um indivíduo bebesse 1 garrafinha dessas ao dia, então aplicando o cálculo acima, chegaríamos a um ganho de aproximadamente 3,5 quilos por ano. Em 1955, surgiram as garrafas de 300 ml (correspondendo a 5,9 kg/ano). Na década de 1960, surgiu a primeira latinha, contendo 350 ml (correspondendo a 7,25 kg/ano). Atualmente a garrafinha plástica de Coca-Cola contém 590 ml, correspondendo a 11,8 kg/ano. Uma garrafa de 1 litro ao dia corresponde a um acúmulo de cerca de 22 kg de gordura por ano.

Quando vamos à lanchonete e pedimos um refrigerante, a diferença de preço entre o copo pequeno e o grande é tão mínima que, quase sempre, acabamos optando pelo tamanho maior.

O que contêm os refrigerantes?

1. Cafeína – a cafeína é um estimulante do cérebro, isso todos sabemos. Mas a cafeína também possui um efeito diurético, fazendo-nos eliminar água do organismo.

2. Sal – uma latinha de refrigerante contém, em média, 55 miligramas de sódio. Se o cálculo da Folha de São paulo neste artigo (http://www1.folha.uol.com.br/fsp/cotidian/ff2602200813.htm) estiver correto, chega-se à conclusão que essa quantidade de 55 mg de sódio de uma única latinha de refrigerante equivale à quantidade total de sódio de uma refeição composta por filé de frango, brócolis, arroz, feijão e salada de alface, pepino, cenoura e beterraba.

Sabe o que acontece quando alguém ingere sódio e perde água? Fica com com MAIS sede! E consome MAIS refrigerante.

Entendeu por que os refrigerantes contêm tanto açúcar? Para disfarçar o sal! Nós não percebemos quão salgados são os refrigerantes, graças ao açúcar que eles contêm.

Quanto mais sal e cafeína contiver um refrigerante, mais sede esse refrigerante irá provocar e mais refrigerante essa pessoa irá consumir.

Será o açúcar a causa da obesidade? Um estudo prospectivo do Dr. David Ludwig, professor de endocrinologia da Universidade de Harvard, publicado no The Lancet, volume 357, páginas 505 a 508, em 2001, afirma que “cada incremento no uso de bebidas açucaradas resulta, ao cabo de 19 meses, em um aumento de 0,24 kg/m2 no índice de massa corporal, e um aumento de 60% na probabilidade/risco de obesidade.

Um estudo do tipo metaanálise (estudo que analisa, estatisticamente, uma porção de outros estudos realizados sobre um determinado tema), que analisou 88 outros estudos sobre consumo de refrigerantes/bebidas açucaradas, publicado em 2007 no American Journal of Public Health e que levou em conta fatores como peso corporal, ingestão calórica, ingestão de leite e cálcio, alimentação adequada, demonstrou clara associação entre consumo dessas bebidas e obesidade. Nesta metaanálise observou-se que os estudos patrocinados pela indústria de refrigerantes/bebidas açucaradas/sucos de frutas mostravam significativamente menos efeitos prejudiciais que estudos independentes.

Um estudo publicado no British Medical Journal, volume 328, página 1237, mostrou o que acontece quando se retiram as máquinas de refrigerantes das escolas: enquanto a prevalência da obesidade permaneceu inalterada nas escolas em que se realizou este tipo de intervenção, ela continuou a aumentar, ao longo do ano letivo, nas escolas em que foram mantidas as máquinas.

Um estudo publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA292:927) analisou a relação entre refrigerantes/bebidas açucaradas/sucos de frutas e diabetes do tipo 2, e demonstrou uma tendência estatisticamente significativa entre o consumo daquelas bebidas e a prevalência dessa doença.

A Frutose é o Centro do Problema

Você sabe qual o açúcar que a indústria acrescenta aos refrigerantes e sucos? Xarope de milho com alto teor de frutose. Nos Estados Unidos, uma pessoa consome, por ano, em média, 28 quilos de xarope de milho com alto teor de frutose (também rotulado como “açúcar invertido”). No Brasil não se sabe. Mas certamente não é um número muito distante deste, tendo em vista os carrinhos de supermercado repletos de refrigerantes, as escolas repletas de sucos de frutas consideradas tão saudáveis, as festas infantis servindo sucos e refrigerantes à vontade.

O xarope de milho com alto teor de frutose (açúcar invertido) é composto por uma molécula de glicose para uma de frutose, em média.

O motivo pelo qual o xarope de milho com alto teor de frutose (açúcar invertido) é utilizado pela indústria alimentícia é sua doçura. Se atribuírmos ao açúcar de cana (sacarose) um índice de doçura de 100, o xarope de milho com alto teor de frutose (açúcar invertido) possui um índice de 120! Bem mais doce!

Você pode estar pensando: “Se é mais doce, então eu não preciso usar tanto para adoçar. Certo?”

ERRADO!

A indústria utiliza a mesma quantidade e até mais.

Além de mais doce, o xarope de milho com alto teor de frutose (açúcar invertido) é um ingrediente mais barato que a sacarose.

A frutose cristalina (forma pura de frutose em pó, obtida industrialmente, que já está começando a ser adicionada a sucos e refrigerantes), possui um índice de doçura muito maior, de 173. E essa frutose pura está sendo amplamente divulgada como um ingrediente saudável!

E estão adicionando frutose cristalina em sucos e refrigerantes.

Já uma molécula de pura glicose possui um índice de doçura de 74. Portanto a glicose não é particularmente doce. A frutose, seja na forma cristalina, ou na forma de açúcar invertido (xarope de milho com alto teor de frutose) é bem mais doce e barata.

Uma molécula de glicose constitui-se de um anel de 6 átomos de carbono, e uma molécula de frutose, um anel de 5 átomos de carbono. Portanto são duas moléculas diferentes entre si. Jamais acredite em alguém que possa vir a lhe dizer que “glicose e frutose são a mesma coisa”.

Uma molécula de glicose, unida a uma molécula de frutose através de uma ligação éter, resulta em uma molécula de sacarose. A sacarose nada mais é do que o açúcar de cana, também conhecido como açúcar de mesa, ou simplesmente açúcar.

SACAROSE
Sacarose (açúcar de cana) = glicose + frutose
No nosso tubo digestivo, a ligação éter da molécula de sacarose é quebrada por uma enzima (sacarase), resultando, quase que imediatamente, em uma molécula de glicose e outra de frutose.

O xarope de milho com alto teor de frutose nada mais é que uma combinação de glicose e frutose, separadas, numa proporção de cerca de 50%.

Portanto, não há diferença, na prática, entre sacarose e xarope de milho com alto teor de frutose (açúcar invertido), pois a sacarose, ao ser digerida pela enzima sacarase, resulta basicamente na mesma proporção de glicose e frutose.

Tanto é assim, que estudos científicos demonstram que o metabolismo e impacto sobre a saciedade causado pelo xarope de milho com alto teor de frutose (açúcar invertido) é idêntico ao metabolismo e impacto sobre a saciedade causado pela sacarose (açúcar comum de mesa).

Então, cientificamente falando, não há dúvida: não existe diferença entre açúcar comum e xarope de milho com alta concentração de frutose.

Em outras palavras: ambos são igualmente péssimos para a saúde. Ambos são igualmente perigosos. Ambos contêm frutose e ambos são venenos. Continue lendo.

Mas por que a frutose é um veneno? Por que os sucos e refrigerantes são muito mais (no mal sentido) que apenas calorias vazias? E como o consumo quotidiano de frutose pode levar a sérios problemas de saúde?

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Suco de frutas causam problemas no fígado

A razão pela qual a frutose é um veneno vai muito, mas muito além das calorias que ela possui. Ou seja, mesmo esquecendo as calorias completamente, e independentemente das calorias, a frutose é um veneno.

Vamos, antes, analisar a tendência de consumo de frutose nos últimos 100 anos. [Fontes: American Journal of Clinical Nutrition, 2004, Vol. 79, No. 4, 537-543; The Medscape Journal of Medicine, 2008;10(7):160]

Nos tempos pré-industrialização dos alimentos, nós obtínhamos a frutose a partir das frutas e verduras frescas e integrais e muito eventualmente do mel. Isso totalizava uma quantidade média de 15 gramas ao dia de frutose. (Não sacarose, mas sim frutose apenas)

Na década de 1970, com a introdução do xarope de milho com alto teor de frutose no mercado, o consumo médio individual de frutose mais que dobrou, para 37 gramas ao dia, ou 8% do número total de calorias diárias ingeridas.

Na metade da década de 1990, o consumo médio individual de frutose aumentou para 55 gramas ao dia, ou 10,2% do consumo calórico total diário.

Nos dias de hoje, um adolescente consome, em média, 72,8 g/dia de frutose, ou 12,1% da ingestão calórica total diária.

Portanto, a cada ano que passa, uma porcentagem cada vez maior da nossa ingestão calórica provém da frutose, esteja ela presente no açúcar, no xarope de milho de alta concentração de frutose, na frutose cristalina, ou concentrada nos sucos de frutas.

Assim, a população não está apenas comendo (e bebendo) mais a cada ano: ela também está comendo (e bebendo) mais açúcar. Para os adolescentes, o açúcar representa atualmente cerca de 12% da ingestão total de calorias. Sendo que para 25% desses adolecentes, a ingestão de frutose, isoladamente, representa 15% do total de calorias ingeridas.

Isso nada mais é que uma verdadeira catástrofe para a saúde, a respeito da qual ninguém faz nada.

A ingestão de açúcar aumenta a cada dia. Enquanto isso, a ingestão de gorduras animais, ricas em nutrientes como vitaminas A e D, diminui. E a população está cada vez mais doente. Leia este artigo para compreender os fatores errôneos que levaram a gordura a ser rotulada injustamente de vilão da dieta saudável, e substituída prioritariamente por açúcar (como se vê na própria “pirâmide alimentar” vigente).

Qual a explicação para isso estar acontecendo?

Vejamos:

Na década de 1960 e início de 70, os preços dos alimentos flutuavam exageradamente para cima e para baixo. Nenhum político no mundo é reeleito quando os preços da comida estão em alta. De modo que a diretriz tornou-se muito clara: era preciso baratear a comida. E para isso, deveriam ser encontrados e utilizados todos os métodos possíveis, sempre sob a égide da “guerra contra a pobreza”

O xarope de milho com alto teor de frutose (açúcar invertido) foi inventado na década de 1950 (Marshall, R.O.; Kooi, E.R. Enzymatic Conversion of D-Glucose to D-Fructose. Science 1957, 125, 648-649) e seu patenteamento ocorreu na década de 1960 (Marshall, R.O. Enzymatic Conversion of Dextrose to Fructose. U.S. Patent 2,950,228, Aug 23, 1960). O aperfeiçoamento para a obtenção e a patente americana desse processo ocorreu em 26 de agosto de 1971 e sua introdução no mercado americano se deu em 1975. Assim que o xarope de milho com alto teor de frutose (açúcar invertido) entrou para valer no cenário econômico mundial, o custo com adoçamento dos produtos alimentícios industrializados se tornou muito barato. O preço do xarope de milho com alto teor de frutose (açúcar invertido) é cerca de metade do preço do açúcar comum de mesa (sacarose), e seu processo de produção permite que se mantenha sempre barato, com mínima flutuação.

De tão barato, este ingrediente – xarope de milho com alto teor de frutose – invadiu o mercado de alimentos e hoje pode ser encontrado em praticamente tudo, até mesmo pães, confeitos, molhos de salada, ketchup – basicamente, o xarope de milho de alta concentração de frutose vem sendo adicionado a quase todos os produtos alimentícios processados industrialmente.

Com a introdução do xarope de milho de alta concentração de frutose, o consumo mundial de sacarose (açúcar de mesa) diminuiu, ao mesmo tempo em que o consumo total de açúcar no mundo aumentou graças ao aumento enorme do consumo de xarope de milho de alta concentração de frutose.

Introdução dos Sucos Naturais de Frutas Para Consumo em Massa

E é exatamente naquela altura dos acontecimentos, na década de 1970, que os sucos foram introduzidos em larga escala, baixo preço e com forte apelo de marketing como saudáveis, no mercado. Eu mesmo me recordo nitidamente do súbito aparecimento das latas de sucos concentrados nas prateleiras dos supermercados na minha infância, no início da década de 1970.

Nessa mesma década de 1970, começaram a ser implementados programas governamentais nos Estados Unidos, de distribuição de sucos concentrados de frutas para crianças carentes, com o (suposto) propósito de prevenir atraso de crescimento e desenvolvimento. Essa noção, de embasamento puramente político, de que sucos fazem bem à saúde das crianças, rapidamente se difundiu para o Brasil e resto do mundo. Atualmente, estima-se que o consumo total per capita de sacarose e xarope de frutose, somados, esteja em torno de 63 quilos por ano.

Olhe bem para esse número – 63 kg/pessoa/ano de açúcar, entre alimentos e bebidas. Você não acha que essa quantidade de açúcar poderia provocar efeitos negativos na saúde da população?

Frutose, Diabetes, Obesidade, Problemas Cardíacos

Estudos realizados pelo departamento de nutrição da Harvard School of Public Health e publicado no British Medical Journal de 29 de agosto de 2013 mostram que o consmo de bebidas doces como sucos de frutas colabora com o desenvolvimento de diabetes tipo 2. Outros estudos demonstram que o consumo de suco e bebidas açucaradas colabora com obesidade e baixa estatura em crianças [Pediatrics 99:15-22, 1997], e obesidade em adultos [JAMA 292(8):927-934, 2004], além de doenças cardiovasculares, redução da qualidade de vida e aumento de despesas com saúde [Circulation Mar 23, 2010; 121(11):1356-1364]. Todos esses problemas vêm aumentando de forma assustadora desde 1970, e atingindo todas as idades, não poupando sequer crianças e bebês.

Enquanto todo esse estrago continua acontecendo em proporções cada vez maiores, qual a mensagem que todos lemos, ouvimos e vemos, repetidamente, das associações, sociedades e outros órgãos oficiais de cardiologia, nutrição, pediatria, etc, do mundo inteiro? Que todos precisamos diminuir nosso consumo de gordura.

Além de retirar a gordura e colocar açúcar, a indústria alimentícia retira também as fibras dos alimentos a fim de prolongar a vida de prateleira e tornar mais rápido o processo de cozimento, sob a justificativa de tornar o produto alimentício mais “prático para o modo de vida contemporâneo”.

O açúcar a mais também é utilizado para ajudar a dourar vários alimentos industrializados (até mesmo carnes). E esse tipo de adulteração, infelizmente, causa processos chamados glicação de proteínas e ligações cruzadas com proteínas, sendo que ambos esses processos são nocivos à saúde contribuem, entre outras coisas, com a aterosclerose (portanto doenças cardiovasculares).

Em se tratando de dourar, a frutose forma sete vezes mais produtos de glicação, em comparação à glicose.

A frutose inibe a supressão a grelina, um hormônio produzido no tubo digestivo e que regula a fome. Quando comemos, a grelina é suprimida e a fome passa. Se essa supressão é inibida, a grelina continua agindo e a pessoa continua com fome. Portanto se você dá a uma criança/adolescente um suco ou copo de refrigerante e em seguida a leva para um fast food da vida, essa criança/adolescente irá comer bem mais do que se não tivesse ingerido a frutose previamente. Em outras palavras: ela come mais, mesmo depois de ter bebido um suco/refrigerante que por si é bem calórico, mas que inibiu a supressão da grelina.

A frutose não estimula a produção de insulina, uma vez que não há receptores para frutose nas células beta do pâncreas, que produzem insulina. O pâncreas não reconhece a frutose e não sabe o que fazer com a frutose. Por isso, simplesmente não há resposta do pâncreas à frutose.

Mas se os níveis de insulina não sobem, os níveis de leptina também não aumentam. E se os níveis de leptina não aumentam, o cérebro não recebe a mensagem que você comeu. Então você continua comendo, mais e mais.

Só aqui são dois mecanismos para inibir a saciedade e estimular o consumo excessivo e desenfreado de alimentos (calorias): 1) inibição da supressão da grelina, e 2) ausência de resposta de insulina e, portanto, de leptina. (E pensar que tem gente que fala da ausência de resposta de insulina como se fosse uma qualidade da frutose!)

Por fim, e para piorar, o metabolismo hepático da frutose é totalmente diferente daquele da glicose. Isso nos leva ao próximo tópico:

Frutose e Síndrome Metabólica

A assim chamada síndrome metabólica é um conjunto de sintomas, entre os quais, obesidade, diabetes, alterações no perfil lipídico, hipertensão arterial e problemas cardiovasculares. Quando estes sintomas surgem em conjunto, dá-se o nome de síndrome metabólica.

Para entender como a frutose colabora com a síndrome metabólica, analisemos primeiro o metabolismo da glicose, para fins de comparação.

Metabolismo da Glicose

Digamos que você consumiu 120 calorias de glicose – o equivalente a 2 fatias de pão. Dessas 120 calorias, 96 (portanto 80%) serão utilizadas por todos os nossos órgãos e tecidos. A glicose é prontamente reconhecida e utilizável por qualquer célula do nosso corpo – aliás, a glicose é utilizável por qualquer ser vivo existente no planeta. A glicose é a moeda corrente da energia para sustentar a vida na terra.

As 24 calorias restantes (portanto 20%) irão para dentro do fígado. Essa glicose entra da circulação sanguínea para a célula hepática através de uma molécula transportadora chamada GLUT2 (abreviação do inglês GLUcose Transporter 2).

A glicose ingerida é absorvida para a circulação sanguínea que, ao passar pelo pâncreas, estimula a produção de insulina. A insulina se liga aos seus receptores nas células do fígado e ao fazê-lo, leva um substrato chamado IRS-1 (do inglês Substrato Receptor de Insulina 1) a sofrer uma reação chamada fosforilação da tirosina (ou seja, adiciona um fostato à molécula de tirosina que faz parte desse substrato). Glicose – Metabolismo HepáticoO IRS-1, agora tirosina-fosforilado, se torna ativado, passa a se chamar “IRS-1-Tirosina” (IRS1-T) e estimula um segundo mensageiro chamado Akt (não é uma abreviação, é nome mesmo – também conhecido como PKB, Proteína Quinase B), que por sua vez estimula uma substância chamada SREBP-1 (abreviação de Proteína Ligadora de Elemento Regulador de Esterol 1, em inglês), que então ativa a glicoquinase, que transforma a glicose (que havia entrado na célula conforme descrito no parágrafo anterior) em glicose-6-fosfato (G-6-P). A glicose-6-fostafo fica fixada (“presa”) na célula hepática e somente poderá sair pela ação dos hormônios glucagon e adrenalina. O destino final de QUASE todas as moléculas de glicose-6-fosfato é se transformar em glicogênio, que é a forma pela qual a glicose é armazenada no fígado, e torna fácil a ação do glucagon e adrenalina, sempre que for necessário transportar glicose para fora da célula hepática.

Não existe limite máximo, ou “tóxico”, de armazenamento de glicogênio. Ou seja, o fígado pode armazenar uma quantidade ilimitada de glicogênio. O glicogênio é uma forma totalmente não tóxica de armazenamento da glicose. De modo que toda a função da glicose no fígado é repletar o glicogênio.

Quase toda a glicose no fígado é portanto armazenada na forma de glicogênio. Aquela pouca glicose que não se transforma em glicogênio passa por uma série de reações enzimáticas (coletivamente denominadas glicólise) para se transformar em piruvato que penetra nas mitocôndrias, verdadeiras “usinas” no interior das células, que têm por função transformar esse piruvato em ATP – adenosina trifosfato- a “moeda corrente” de energia que possibilita a vida. O piruvato, na mitocôndria, se tranforma em acetil co-A, que por sua vez é QUASE todo ele metabolizado por uma série de reações bioquímicas chamadas coletivamente de ciclo de Krebs (também conhecido como ciclo do ácido cítrico ou cíclo do ácido tricarboxílico) cujo produto final é o ATP (energia da vida) e também o gás carbônico que nós expiramos.

Quase todo o acetil co-A entra no ciclo de Krebs. Aquela pouca quantidade de acetil co-A que eventualmente não tiver sido “queimada” na “fornalha de energia” da mitocôndria é transformada em citrato, que sai da mitocôndria através de um sistema especial de transporte molecular, e uma vez fora da mitocôndria é quebrado por 3 enzimas subservientes ao SREBP-1 citado anteriormente (são elas o ATP citrato liase, acetil-co-A carboxilase e ácido graxo sintase). Essa transformação enzimática resulta na formação de gordura e recebe o nome de “lipogênese de novo” (de novo aqui está em latim e não português – em português seria sinônimo de mais uma vez, como em começar de novo; mas aqui possui o sentido de algo que não existia antes e agora passou a existir): o citrato, gerado originalmente da glicose, se transforma em acil-co-A, que por intermédio de uma proteína chamada MTP (proteína mitocondrial trifásica) se transforma em VLDL e sai para a circulação sanguínea. Das 24 calorias iniciais, cerca de meia caloria se tranforma em VLDL. O VLDL serve como substrato para deposição de gordura nas células adiposas do corpo.

Enquanto isso, o pico de insulina provocado pela glicose que está no sangue faz com que o cérebro receba o sinal de saciedade, e dê a ordem para parar de comer. Assim, cria-se uma alça de retroalimentação (feedback) negativa, entre o consumo de glicose, fígado, pâncreas e cérebro, que resulta no equilíbrio energético do indivíduo normal.

Pensando nisso, o magnésio dimalato é um importante aliado nessa fornalha de energia. Ao ser ingerido, o Magnésio Dimalato tem suas moléculas partidas em magnésio e ácido málico, outro importante composto que participa do Ciclo de Krebs, contribuindo ainda mais para a produção de energia no corpo humano. Quanto mais energia, menor é seu problema de metabolização celular.

Metabolismo do Álcool

Agora que analisamos o metabolismo da glicose – um carboidrato; vamos analisar o metabolismo de outra substância: o etanol – em outras palavras, o álcool presente nas bebidas alcoólicas como cerveja, vinho, cachaça, whisky, vodka etc.

É bem sabido que o álcool é nocivo e pode intoxicar o fígado, o cérebro e o corpo como um todo, dependendo da quantidade e frequência que é ingerido.

Digamos que você consumiu 120 calorias de etanol – cerca de 1 taça de vinho ou 1 lata de cerveja. O estômago e intestino têm o chamado efeito de primeira passagem, consumindo de cara 10% dessas calorias (ao longo dessa passagem, o álcool também pode provocar inflamação no estômago, pâncreas e intestino), e assim que absorvido, o cérebro, músculos e rins consomem, de cara, outros 10%. Total já consumido até aqui: 20% ou 24 calorias.

As demais 96 calorias (80%) vão para o fígado. Aqui já temos uma grande diferença em comparação com a glicose, da qual apenas 24 das mesmas 120 calorias (portanto apenas 20%) vão para o fígado. Ou seja, 4 vezes mais calorias do etanol atingem o fígado, que glicose.

O etanol penetra nas células hepáticas por difusão passiva – não existem receptores nem proteínas transportadoras de etanol.

Reação etanol acetaldeído ácido acético

As enzimas desidrogenase alcoólica (ADH) e desidrogenase aldeídica (ALDH) catalizam a oxidação do etanol em acetaldeído e ácido acético, respectivamente. O receptor universal de elétrons nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD+) participa da reação no papel de co-enzima.
Uma vez no fígado, o etanol é convertido em acetaldeído.

Aldeídos (como por exemplo o conhecido formaldeído – formol – e o acetaldeído mencionado aqui) são tóxicos e podem provocar uma série de problemas, inclusive o câncer, porque promovem um processo nocivo chamado conjugação de proteínas (atualmente mais conhecido e popularizado pelo termo “ligações cruzadas de proteínas“). Na conjugação (ligação cruzada), duas ou mais proteínas se ligam umas às outras através de ligações covalentes. Esse processo modifica a solubilidade e outras propriedades originais da proteína intacta, causando não só perda da função original dessas proteínas, mas uma série de malefícios. No fígado, o excesso de ligações cruzadas de proteínas pode provocar cirrose hepática. Além de promover ligações cruzadas, os aldeídos também provocam o aparecimento de espécies reativas de oxigênio, as quais também danificam proteínas hepáticas. Quanto mais bebida alcoólica, mais ligações cruzadas e espécies reativas acontecem.

O acetaldeído, em seguida, se transforma em ácido acético, que penetra nas mitocôndrias e é convertido em acetil co-A, que por sua vez participa do ciclo de Krebs, resultando em geração de energia. Só que dessa vez é formada uma quantidade muito maior de citrato em comparação à glicose, pois agora são 96 calorias de etanol sendo metabolizadas pelas mitocôndrias. Lembra quantas das mesmas 120 calorias, só que de glicose chegaram às mitocôndrias para serem metabolizadas, após não terem sido convertidas em glicogênio? Meia (0,5) caloria apenas.

Todo esse citrato será metabolizado em VLDL. Muito, mas muito mais VLDL que no caso da glicose, gerando a dislipidemia típica do alcoolismo. O fígado faz de tudo para exportar a gordura via VLDL, pois o acúmulo de gordura no fígado não faz bem. Uma parte dessa gordura sai do fígado na forma de ácidos graxos livres, os quais irão se acumular nos músculos e causar resistência à insulina por parte desses músculos. A resistência à insulina interfere negativamente com a função desses músculos – e também do fígado – além de provocar diabetes do tipo 2. Parte do acil co-A, de tão excessivo nem sequer consegue passar pelas reações enzimáticas seguintes, e acaba precipitando na forma de gotículas de gordura, provocando esteatose hepática (esteatohepatite alcoólica). O acil co-A, o etanol e as espécies reativas de oxigênio podem provocar a geração de uma enzima chamada JNK1 (do inglês c-jun-N-terminal-kinase 1), uma espécie de “ponte” entre metabolismo e inflamação. A geração de JNK1 pode causar lesão nas células do fígado.

Metabolismo da Frutose

Por fim, vamos à frutose.

Frutose tem sabor doce e agradável ao paladar. Tanto que quase todo mundo ama aqueles pães, bolos industrializados, sucos, refrigerantes, comidas de redes de lanchonetes, etc, repletos de frutose.

Metabolismo da Frutose

Digamos agora que você consumiu 120 calorias de sacarose. Basicamente 1 copo de suco de laranja. Sacarose contém 50% de glicose e 50% de frutose. Portanto 60 calorias de glicose e 60 de frutose.

Das 60 calorias da fração glicose, 12 irão para o fígado (20%) e 48 (80%) para o resto do corpo.

E das 60 calorias da fração frutose, praticamente todas as 60 (100%) irão para o fígado – pelo simples motivo que praticamente só o fígado consegue metabolizar a frutose.

A frutose não estimula o pâncreas a produzir insulina, e entra nas células do fígado independente de qualquer mediação da insulina. Em seguida, a frutose reage com uma substância chamada frutoquinase para gerar frutose-1-fosfato. Neste processo ocorre perda de energia, pois para que possa ocorrer é necessário o gasto de ATP, que libera um fosfato para emprestar à frutose e transformá-la em frutose-1-fosfato.

No exemplo das 120 gramas de glicose, acima, nós tinhamos um total de 24 calorias encaminhadas para fosforilação. Agora, com as 120 gramas de sacarose, nós temos 72 calorias necessitando fosforilação. O triplo do substrato.

Toda essa perda de fosfato necessária para esse processo gera a ação de uma enzima “capturadora” do restante do fosfato do que restou da molécula de ATP (que agora passa a se chamar ADP) (o nome dessa enzima é AMP-desaminase 1), transformando o ADP em AMP e depois em IMP (inositol monofosfato) e, finalmente no produto de excreção, chamado ácido úrico. O ácido úrico é eliminado pela urina e seu excesso provoca a doença conhecida por gota, além de hipertensão arterial (pressão alta). Isso ocorre porque o ácido úrico bloqueia uma enzima chamada óxido nítrico sintase endotelial, cuja função seria produzir óxido nítrico. O óxido nítrico é nosso “anihipertensivo interno” – o qual, se for bloqueado, induz ao aumento da pressão. Um estudo realizado na universidade do Texas e publicado no JAMA, volume 300, n°8, págs 924-932, mostrou que, em adolescentes obesos e hipertensos, a administração da droga alopurinol (nome comercial Zyloric), que serve para baixar o ácido úrico, resultou também na diminuição da pressão arterial, tanto a máxima (sistólica) quanto a mínima (diastólica), demonstrando, de maneira cabal, que o ácido úrico elevado é um grande contribuinte para a pressão alta.

E tem tanta gente sofrendo de pressão alta – uma verdadeira “epidemia”! – e toda essa gente é orientada para cortar o sal, quando o problema delas está no açúcar… mais especificamente na fração frutose do açúcar.

Mas voltemos ao metabolismo da frutose. A frutose-1-fosfato é transformada em gliceraldeído (outro aldeído…), que por sua vez é convertido em piruvato, o qual penetra na mitocôndria, gerando no final uma quanidade enorme de citrato, com os prejuízos que já expliquei anteriormente no caso do etanol.

Mas o metabolismo da frutose tem suas diferenças: A frutose-1-fosfato, além de se transformar em gliceraldeído (que se transforma em piruvato), também se converte em dihidroxiacetona fosfato. Essas duas substâncias podem formar uma terceira, chamada frutose 1,6-bis-fosfato, que reage com o mesmo gliceraldeído para formar xilulose-5-fosfato. Esta, por sua vez, estimula uma substância chamada PP2A (proteína fosfatase 2A), que então ativa outra substância, ChRESP (proteína ligadora do elemento responsivo do carboidrato), que por sua vez ativa as três enzimas responsáveis pela lipogênese de novo, explicada anteriormente.

Considerando que existe uma enorme quantidade de citrato, e considerando que muito mais acil co-A será formado a partir desse citrato graças à produção aumentada das 3 enzimas que promovem essa transformação, e considerando que muito desse acil co-A poderá ser incorporado ao VLDL e se transformar em gordura, esse processo mostra como a frutose provoca não apenas obesidade, mas também a dislipidemia característica da obesidade. Um estudo publicado no Annual Review of Nutrition, volume 16, pág 523-557, demonstrou que, para uma mesma quantidade ingerida de glicose e frutose, ocorre um acúmulo de gordura muitas vezes maior com a frutose. O estudo mostrou que cerca de 30% das calorias da frutose ingerida se transformam em gordura, enquanto pouco mais de 0% das calorias da glicose ingerida tiveram o mesmo destino. Estudo publicado no Journal of Nutrition, vol. 138, n°6, págs. 1039-46, demonstrou que o nível de triglicérides no sangue aumenta muito mais com a ingestão de frutose.

Portanto a ingestão de frutose aumenta o LDL, aumenta a lipogênese de novo, e aumenta os ácidos graxos livres que geram resistência à insulina. A ingestão de frutose promove a formação de gotículas lipídicas as quais, como vimos, causam esteatose hepática (esteatohepatite). Tanto o acil co-A quanto a frutose-1-fosfato ativam a enzima problemática JNK1. Além dos efeitos negativos já discutidos, a enzima JNK1 causa a serina fosforilada (e não a tirosina fosforilada) a reagir com o IRS1 (veja o metabolismo da glicose). O problema é que, ao contrário da Tirosina-IRS1, a Serina-IRS1 é inativa. Com o substrato receptor de insulina inativo, a insulina não pode realizar sua ação no fígado, e portanto resistência hepática de insulina. Isso sobrecarrega o pâncreas em sua função, produzindo níveis cada vez mais altos de insulina, o que leva a aumento da pressão arterial, aumento da produção de gordura, aumento da incorporação de gordura às células adiposas (obesidade), e para piorar, diminuição da sensação de saciedade, pois quanto maior a concentração de insulina, menor a sensibilidade do cérebro para a leptina. Isso leva não só à diminuição da saciedade, mas também ao aumento nos sinais cerebrais de recompensa, e tudo isso conspira para resultar num consumo desenfreado. Com o apetite fora de controle, ingere-se mais frutose e gera-se mais resistência à insulina, obesidade, dano hepático, estado inflamatório (daí o motivo pelo qual dores de cabeça e dores crônicas em geral são mais comuns em obesos), hipertensão arterial, enfim, num ciclo vicioso sem fim e sem limite, gerando a cada vez mais comum obesidade globular, mais-que-mórbida. Síndrome metabólica de A a Z.

Frutose Faz Mal, Mas Comer Frutas Não Faz Mal

A frutose – esse veneno – ocorre naturalmente nas plantas. A cana-de-açúcar, por exemplo, contém sacarose (glicose + frutose), e as frutas contêm frutose; e nada disso faz mal, desde que seja consumido por nós na forma integral, e não fracionada.

Fracionar significa separar e descartar certos elementos – principalmente as fibras contidas nas plantas – e consumir somente o restante, na forma de suco ou “produtos alimentícios” processados industrialmente, sempre com adição de quantidades generosas de sacarose e/ou frutose. Note, a propósito, que praticamente nenhum produto alimentício industrializado é rico em fibras. A presença de fibras nos alimentos industrializados atrapalharia o congelamento e/ou diminuiria a vida de prateleira. Isso, em última análise, inviabilizaria a ampla distribuição do “produto alimentício” industrializado, resultando em diminuição drástica do lucro.

Por outro lado, a presença da frutose no “produto almentício” industrializado e fracionado causa, conforme vimos, a supressão da sensação de saciedade sinalizada pelo cérebro, o que leva ao aumento do consumo (um comercial antigo já dizia: “É impossível comer um só!“).

Sucos, achocolatados, refrigerantes, fórmulas lácteas para bebês, água tônica, pães, bolos, brigadeiros, sorvetes e até salgadinhos das mais diferentes espécies, carnes processadas, molhos industrializados os mais diversos, ketchup, mini pizzas congeladas (que se servem em várias escolas e festas infantis), castanhas caramelizadas, iogurtinhos, compotas, geléias, bebidas isotônicas, energéticos, chás e cafés adoçados, itens de padaria, gelatinas, frutas secas, vinagre balsâmico e uma série de condimentos, mel, agave e muito mais, contêm frutose.

Quase todos esses alimentos processados industrialmente não contêm praticamente nenhuma fibra, e nenhuma ou pouquíssima gordura. A exceção seriam os cereais industrializados, inclusive granola, flocos de milho e barras de cereais – porém estes podem conter uma quantidade monstruosa que pode chegar a até 40% do peso em puro açúcar/frutose adicionados. Além de ser açúcar demais, não é o tipo de fibra naturalmente associado à frutose – e essa fibra, na verdade, pode fazer muito mais mal ao sistema digestivo que se imagina.

Frutas frescas, ao contrário dos produtos alimentícios repletos de frutose, contém fibras o suficiente para retardar e interferir com a absorção da frutose no intestino, propiciando uma absorção mais paulatina. Toda essa fibra contribui para a sensação de saciedade, o que evita a ingestão de muita frutose.

No caso das frutas, a natureza, sábia como sempre, incluiu o antídoto (fibras) junto com o veneno (frutose). Nas frutas e verduras que conêm frutose, para cada grama de frutose há muitos gramas de fibras. Pense num pé de cana que você chupa, repleto de fibra. Agora pense no açúcar refinado, sem fibra nenhuma. Estudos clínicos do início do século 20 constataram que trabalhadores da lavoura que chupavam cana viviam mais que os trabalhadores urbanos que consumiam açúcar refinado. Frutas e verduras em seu estado natural também contêm micronutrientes que fazem bem ao fígado e ao organismo como um todo.

As fibras presentes nas plantas que contêm frutose, além de retardar a absorção intestinal dos carboidratos (portanto também reduzindo a resposta insulínica à fração glicosedessas plantas), também aumentam a velocidade do trânsito do bolo alimentar, o que por sua vez estimula a produção de um fator químico chamado PYY (Peptídio YY), que promove a sensação de saciedade. Por fim, as fibras inibem a absorção intestinal de alguns ácidos graxos livres, que então se transformam em ácidos graxos de cadeia curta, que inibem a produção de insulina (ao contrário dos de cadeia longa, que estimulam a insulina).

Quem já ou viu falar em dieta paleolítica sabe que o caminho reverso para a obesidade e diabetes do tipo 2 é ingerir alimentos na sua forma original, ou seja, exatamente do jeito que a natureza os criou. E isso com certeza inclui uma enorme quantidade de fibras.

Enquanto você tiver total controle sobre suas crianças, não ofereça doces a elas. Dê frutas frescas para elas comerem. Dê água e não sucos, refrigerantes ou bebidas doces a seus filhos. Peça à escola de seu(s) filho(s) que não sirva suco a ele(s). Faça da comida de verdade a maior guloseima – este é o maior presente para suas crianças. Quanto mais cedo na vida a criança é exposta a doces (inclusive bebidas doces como sucos), mais viciada em doces ela se tornará mais tarde na vida. Lembre-se: é mais fácil educar que reeducar.

Síndrome dolorosa pós-laminectomia

Por: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302011000300010

De acordo com a Associação Internacional de Estudo da Dor (IASP), a síndrome pós-laminectomia é definida como “dor lombar espinal de origem desconhecida que persiste na mesma localização da dor original apesar das intervenções cirúrgicas, ou que se instala após as cirurgias. A lombalgia pode ou não associar-se à dor referida ou irradiada”1. Essa definição aplica-se a todas as cirurgias destinadas a tratar a dor originada na região da coluna vertebral lombar, incluindo as que visam ao tratamento da hérnia discal. O tratamento cirúrgico aplicado nas hérnias de disco é uma hemilaminectomia com flavectomia, luxação de raiz e exérese da hérnia. As várias manifestações clínicas da síndrome pós-laminectomia frequentemente sobrepõem-se e têm como expressão comum a lombalgia. A expressão “origem desconhecida” da definição não deve ser aplicada com rigor, pois apesar de a síndrome pós-laminectomia ser complexa e de a dor poder originar-se de grande variedade de entidades nosológicas que acometem os variados elementos anatômicos da região vertebral ou distantes da coluna vertebral ou decorrer de afecções sistêmicas, em muitos casos, sua origem pode ser identificada2.

As causas das lombalgias são variadas e o diagnóstico diferencial muito amplo. A estrutura responsável pela dor é identificada em menos de 20% dos casos3. As hérnias de disco são as razões mais comuns de indicação de laminectomia para o tratamento da dor lombar. Estimativas apontam para realização de mais de 300 mil laminectomias nos Estados Unidos com uma taxa de insucesso maior que 40 %4. A errada interpretação da origem da dor como decorrente de hérnia de disco, observada nos exames complementares5, a não identificação da instabilidade da coluna vertebral e de outras causas mecânicas, incluindo a remoção incompleta da hérnia de disco6 e as complicações operatórias são responsabilizadas pelos maus resultados cirúrgicos2. A dor pode também decorrer da instabilidade das facetas articulares ou da redução do espaço intervertebral devida a anormalidades estruturais ou à remoção dos discos intervertebrais com consequente modificação do ângulo da articulação facetária7. Dentre as causas não mecânicas da síndrome pós-laminetomia, citam- se: a infecção discal, a “fibrose” peridural, a aracnoidite e os fatores psicossociais8. Neste estudo, o objetivo foi avaliar a apresentação das características clínicas e o resultado do tratamento não cirúrgico de pacientes com síndrome dolorosa pós-laminectomia atendidos em um centro de dor.

A lombalgia manifesta-se em algum momento da vida e constitui grave problema de saúde pública em 40% a 85% dos indivíduos2. São elevados os custos destinados ao seu tratamento, compensações e perdas de produtividade. A média de idade dos pacientes incluídos neste estudo, quando da instalação de dor, foi de 37,2 anos, faixa etária em que habitualmente os indivíduos exercem intensamente suas atividades profissionais.

Na maioria dos casos a evolução é favorável, mesmo sem a adoção de medidas assistenciais. Entretanto, torna-se crônica em 15% a 20% dos indivíduos9. Em 13,8% dos pacientes estudados por Frymoyer10 a dor durou mais que duas semanas, e em 22% deles, foi intensa. Em 21,2% dos pacientes de Deyo e Tsiu9 a dor foi fraca, em 43,4% moderada, e em 35%, intensa; em 40% dos casos a dor lombar irradiava-se para os membros inferiores, e em apenas 1% havia ciatalgia verdadeira. Em nossa série, a dor pré-operatória foi intensa e apresentou intensidade de 7,2 de acordo com a EVA; 45,4% apresentavam histórico de dor lombar e dor referida nos membros inferiores antes do ato operatório e em apenas 30,3% o histórico sugeria ciática verdadeira, achados que indicam que os critérios de seleção para cirurgia foram provavelmente inapropriados na maioria dos casos.

Segundo Hanley et al.11, o resultado do tratamento cirúrgico das hérnias de disco é insatisfatório em 14% dos casos. O número de cirurgias da coluna para liberação da dor, nos Estados Unidos, vem aumentando progressivamente, com 170 mil cirurgias em 1974, 300.413 em 1994, chegando a 392.948 em 200012, com 80 mil casos de síndrome pós-laminectomia por ano13. Segundo Deyo e Tsiu9, a principal razão para o aumento de número de laminectomias é o aumento do número de cirurgiões que operam coluna vertebral em cada país. Em diferentes países e em diferentes regiões, a frequência de indicação de operações é variável, o que não é explicado apenas pela diferença na prevalência das lombalgias ou lombociatalgias; em 3% ou 4% dos indivíduos nos EUA, indicam-se cirurgias para tratamento da hérnia discal, mas apenas em 1% dos indivíduos na Suécia e na Dinamarca.

Os maus resultados do tratamento operatório podem advir do diagnóstico incorreto. Dentre as causas identificadas de lombalgia, destacam-se: as afecções reumatológicas, os tumores primários ou secundários da coluna vertebral, os processos, as afecções vasculares, as anormalidades hematológicas, as afecções endócrinas, as visceropatias pélvicas ou abdominais (endometriose, torção de cisto ovariano, doença inflamatória pélvica, prostatite, cistite, pancreatopatia, nefropatia, úlcera péptica, afecções das vias urinárias, biliares ou duodenais), as anormalidades mecânicas (hérnia de disco intervertebral, lesão das facetas articulares, instabilidade segmentar ou articulações sacroilíacas), as afecções sistêmicas (fibromialgia, miosite, doenças autoimunes ou imunoalérgicas), as doenças psiquiátricas e outras condições (artropatia do quadril, lesão da bursa trocantérica, polirradiculaneurite, irritação meníngea)14. Frente ao grande número de possibilidades, justifica-se a elevada frequência de falha da terapêutica cirúrgica nos cuidados destinados a tais pacientes. Contudo também indica uma avaliação semiológica mais criteriosa.

As cirurgias para tratar hérnia de disco, sem que os critérios de indicação sejam cumpridos, podem resultar em manutenção ou em agravamento da dor e dos déficits pré-operatórios. Hérnia de disco, interpretada erroneamente como causa de lombalgia, é a razão mais comum da indicação de operações na coluna vertebral que evolui como síndrome dolorosa crônica pós-laminectomia instalada imediatamente após a operação. Isso se deve, em parte, à hipervalorização dos achados anatômicos não relacionados à lombalgia, mas evidenciados nos exames de imagem e que geralmente não justificam a dor e a intervenção cirúrgica14. Em 35% dos indivíduos assintomáticos de Hitselberg e Wihen15, a imagem radiológica revelou anormalidades sugestivas de hérnia de disco. Em 35% dos indivíduos assintomáticos de Wiesel et al.16 a TC da coluna vertebral revelou anormalidades; em 20,2% dos casos, evidenciou hérnia discal. Boden et al.14 observaram que 60% dos indivíduos assintomáticos apresentavam hérnia de disco em exames de ressonância. Portanto, os exames de imagem possibilitam confirmar o diagnóstico clínico de hérnia de disco, mas não são os determinantes principais para a indicação da cirurgia, uma vez que hérnias discais assintomáticas não são muito comuns2.

Mesmo em condições sintomáticas, há absorção progressiva do fragmento discal herniado, fenômeno acompanhado de melhora dos sintomas na maioria dos casos17. Hakelius18 observou que 38% dos pacientes com hérnia de disco não operados, mas tratados clinicamente, melhoraram em 1 mês, 52% em 2 meses e 73% em 3 meses. Saal e Saal19 realizaram estudo retrospectivo envolvendo 58 pacientes com radiculopatia decorrente de hérnia de disco; 52 foram submetidos a tratamento conservador, do que resultou melhora em mais de 90% dos casos; em apenas três foi necessária a remoção cirúrgica de fragmentos extrusos. Isso significa que os critérios de indicação de discectomia representados por síndrome de cauda equina, acentuado déficit motor agudo ou progressivo, ou ocorrência de lombociatalgia e evidente radiculopatia caracterizada como déficits sensitivos, motores e dos reflexos miotáticos no território de uma ou mais raízes nervosas, evidências de irritação radicular traduzidas como a elevação de um ou ambos os membros inferiores extendidos e ocorrência de anormalidades e compatíveis nos exames de imagem20 em pacientes que não melhoram após tratamento medicamentoso sintomático e com medidas de medicina física durante mais de 6 a 12 semanas20,21 não são sempre cumpridos. Apenas 64,9% dos pacientes incluídos na presente casuística haviam sido submetidos ao tratamento com medicina física, e apenas 8,9% a tratamento com antidepressivos tricíclicos antes das operações, o que pode sugerir que os métodos clínicos não foram adotados na maioria dos casos.

As causas mecânicas são responsáveis por 90% dos casos da dor pós-laminectomia6. Dentre elas, ressaltam-se as hérnias residuais ou recidivadas, a instabilidade da coluna vertebral, a pseudoartrose pós-fixação vertebral, as anormalidades facetárias, a estenose do canal vertebral, a meningocele e a pseudomeningocele22. Em nenhum doente de nossa casuística, evidenciou-se instabilidade vertebral ou hérnia discal residual. Foi proposta em adição à discectomia, a fixação e a fusão espinal23. Entretanto, há poucas evidências de que a fusão espinal seja útil em pacientes que não apresentam instabilidade vertebral real7. Foi o que ocorreu em 5,4% dos pacientes da presente casuística. A imagem pós-operatória de hérnia discal residual não implica que ela seja necessariamente a causa da dor persistente, pois os exames de imagem pós-operatórios frequentemente revelam anormalidades semelhantes em indivíduos sintomáticos ou não24. A cicatriz peridural que ocorre após a laminectomia é achado pós-operatório comum. O tecido neoformado pode envolver, distorcer e/ou comprimir a raiz nervosa. Entretanto, frequentemente, evidencia-se fibrose epidural ao exame de TC ou de RM no período pós-operatório e não há dor8. Em 57,1% dos pacientes deste estudo foi evidenciada cicatriz perirradicular.

Os pacientes incluídos na presente casuística haviam sido submetidos a até quatro cirurgias na coluna vertebral lombar sem melhora; a média foi de 1,5 operação por doente. Muitos pacientes submetidos a novas cirurgias para tratar a dor persistente ou residual frustram-se. A taxa de melhora em reoperações é baixa, em torno de 30% após a segunda cirurgia, 15% após a terceira cirurgia e 5% após um quarto procedimento com até 20% de piora13.

Dos 56 pacientes analisados na presente casuística, 85,7% apresentava SDM que não havia sido evidenciada previamente ao exame físico. Há evidências de que a SDM seja envolvida na gênese ou manutenção das lombalgias23. Entretanto, frequentemente, o diagnóstico de SDM não é considerado25. Muitos músculos na região lombar que podem ser acometidos pela SDM e o traumatismo operatório podem resultar em agravamento da dor. Apesar de, na linguagem fisiátrica, a SDM dos músculos lombares e glúteos ser considerada a mais importante causa de lombalgia, ainda valorizam-se as afecções ósseas, tendíneas, nervosas, discais e das bursas como causas da sintomatologia26. A lesão da fibra muscular não causa, necessariamente, dor, pois em pacientes com afecções degenerativas primárias, como ocorre em casos de distrofia muscular de Duchenne, há rotura de grande quantidade de miofibrilas e do retículo sarcoplasmático e não há dor, o que sugere a sintomatologia da SDM decorra de alterações ou disfunções não estruturais da fibra muscular26. A principal anormalidade eletrofisiológica parece ser a disfunção neuromuscular da placa motora.

A teoria da crise energética postula que ocorre aumento da concentração de Ca no sarcoplasma devido à rotura do retículo sarcoplasmático, do sarcolema e/ou da membrana celular muscular. A função do retículo sarcoplásmico é armazenar e liberar Ca ionizado; este ativa elementos contráteis e causa encurtamento do sarcômero. A contração sustentada do sarcômero resulta em aumento do metabolismo, causa isquemia localizada e gera crise energética localizada. A combinação das teorias eletrofisiológicas e histopatológicas gerou o conceito de disfunção múltipla das placas neuromusculares. Os potenciais registrados, como atividade espontânea ou espículas nos pontos-gatilho, resultariam da liberação anormal de acetilcolina pela terminação nervosa. A liberação de acetilcolina acentuaria a despolarização e a liberação de Ca do retículo sarcoplásmico, que causaria contração do sarcômero e compressão de pequenos vasos. O aumento da despolarização, devido à liberação de acetilcolina e à contração do sarcômero, causaria aumento da demanda energética que, associada à hipóxia decorrente da redução do fluxo sanguíneo muscular, causaria crise energética. Essa crise energética gera metabólitos que sensibilizam os nociceptores e causa a dor localizada e a dor referida dos pontos-gatilho26. As anormalidades nas fibras nervosas, responsáveis pela inervação do músculo, poderiam causar contração muscular localizada e a SDM27. A dor referida a partir do ponto-gatilho deve-se à sensibilização dos neurônios sensitivos do corno posterior da medula espinal e pode apresentar distribuição semelhante à dor radiculopática. Esta dor referida associa-se às sensações parestésicas e à dormência26. Em 88,2% dos 17 pacientes com histórico de dor radicular pré-operatória, identificam-se SDM nas regiões lombar e/ou glútea.

As idades dos pacientes incluídas no estudo, quando do primeiro atendimento no Centro de Dor, variaram de 28 a 76 anos (média das idades = 48,8 anos). A média de duração da sintomatologia foi 96 meses, e a média da intensidade da dor de 8,3, o que traduz a magnitude e o prolongado período de sofrimento a que foram submetidos. Observou-se, também, que a dor pós-operatória foi mais intensa que a pré-operatória.

O tratamento da dor crônica deve envolver atitudes multiprofissionais e procedimentos farmacológicos, fisiátricos, psicoterápicos, neuroanestésicos e, quando necessário, neurocirúrgicos funcionais28. O tratamento com analgésicos, anti-inflamatórios ou não, psicotrópicos e medicina física proporcionou melhora de mais de 50% de dor original em 57,2% dos pacientes avaliados neste estudo. O tratamento dos pontos-gatilho miofasciais consiste do uso de medicamentos analgésicos, psicoterápicos, miorrelaxantes, uso de vapor refrigerante, agulhamento seco, infiltração com anestésicos locais e alongamento, ao lado da correção dos fatores causais ou perpetuantes29.

Em 69,4% dos pacientes de nosso estudo submetidos à administração via peridural de solução de morfina e lidocaína, houve melhora em mais de 50% de dor original.

A dor em pacientes com síndrome dolorosa pós-laminectomia é intensa, acomete indivíduos na plenitude de suas atividades e apresenta-se mais frequentemente como SDM lombares e/ou glúteas e, menos frequentemente, com padrão neuropático isolado ou associadas às SDMs29.

Conclusão

A avaliação e o tratamento da síndrome dolorosa pós-laminectomia representam um desafio à equipe médica. Analgésicos e medicina física proporcionam melhora importante na maioria dos casos. A intensidade da dor na síndrome pós-laminectomia é maior que a dor pré-operatória da hérnia discal. A infiltração dos pontos-gatilho miofasciais e a infusão de opioides no compartimento espinhal lombar podem ser necessárias em casos de dor refratária.

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Aprenda mais sobre a Síndrome Complexa de Dor Regional

Por: Dr. Marcus Yu Bin Pai

A síndrome complexa de dor regional (SCDR) é uma condição de dor crônica, geralmente afetando um dos membros (braços, pernas, mãos ou pés), após uma lesão ou trauma para esse membro. Acredita-se que a síndrome complexa de dor regional surge por danos ou mau funcionamento do sistema nervoso periférico e central.

A Síndrome complexa de dor regional, também chamada de distrofia simpático reflexa, é uma condição de dor crônica em que altos níveis de impulsos nervosos são enviados para uma área afetada.  Especialistas acreditam que a síndrome complexa de dor regional ocorre como um resultado de disfunção do sistema nervoso central ou periférico.

síndrome complexa de dor regional é mais comum em pessoas entre 20-35 anos. A síndrome também pode ocorrer em crianças.  A doença afeta mais comumente mulheres que homens.  Não há cura para síndrome complexa de dor regional.

O que causa a Síndrome de Dor Complexa Regional?

aprenda mais sindrome complexa de dor regional

SCDR muito provavelmente não tem uma causa única, é o resultado de muitas causas que produzem sintomas similares. Algumas teorias sugerem que os receptores de dor na aérea afetada do corpo tornam-se sensíveis às catecolaminas, um grupo de mensageiros do sistema nervoso.

Em casos de lesões relacionadas com síndrome complexa de dor regional, a síndrome pode ser causada por um desencadeamento da resposta imunológica, o que pode levar à sintomas de inflamação como vermelhidão, calor e inchaço na área afetada. Por esta razão, acredita-se que a SCDR pode representar uma perturbação do processo de cura.

Quais são os sintomas da Síndrome complexa de dor regional?

sindrome complexa de dor regional esquema

Os sintomas da síndrome complexa de dor regional variam em gravidade e em duração. Um sintoma de SDCR é dor contínua, intensa que fica pior em vez de melhorar ao longo do tempo. Se ocorrer síndrome complexa de dor regional após uma lesão, a dor pode parecer fora de proporção com a gravidade do machucado. Mesmo nos casos que envolvem uma lesão apenas em um dedo do pé ou da mão, a dor pode se espalhar para incluir o braço ou a perna. Em alguns casos, a dor pode até mesmo viajar para a extremidade oposta. Outros sintomas da síndrome complexa de dor regional incluem:Dor ardente

Inchaço e rigidez nas articulações afetadas

Deficiência motora, com diminuição da capacidade para mover a parte do corpo afetada

Mudanças no padrão de crescimento das unhas e do cabelo; pode haver o crescimento rápido do cabelo ou nenhum crescimento.

Alterações na pele.  A síndrome complexa de dor regional pode envolver mudanças na temperatura da pele – a pele em uma extremidade pode estar mais quente ou mais fria em comparação com a extremidade oposta.  A cor da pele pode tornar-se manchada, pálida, roxa ou vermelha. A textura da pele também pode mudar tornando-se brilhante e fina. As pessoas com SCDR podem ter a pele que às vezes parece estar excessivamente suada. A SCDR pode ser agravada por stress.

Como a Síndrome Complexa de Dor Regional é diagnosticada?

sindrome complexa de dor regional o que e

Não há nenhum exame ou diagnóstico específico para síndrome complexa de dor regional, mas alguns exames podem excluir outras condições.  Uma cintilografia óssea trifásica pode ser utilizada para identificar alterações no osso e na circulação do sangue. Alguns médicos podem aplicar um estímulo (por exemplo, calor, toque ou frio) para determinar se há dor em uma área específica.

Realizar um diagnóstico seguro de síndrome complexa de dor regional pode ser difícil no início do curso da doença quando os sintomas são poucos ou leves.  SDCR é diagnosticada principalmente através da observação dos seguintes sintomas:Presença de uma lesão inicial

Uma quantidade maior do que o esperado da dor em uma lesão

Uma mudança na aparência da área afetada

Não há outra causa para a dor ou a alteração da aparência

Como a Síndrome Complexa de Dor Regional é tratada?

remedios para controle de dor e depressao

Por não existir nenhuma cura para síndrome complexa de dor regional, o objetivo do tratamento é aliviar os sintomas dolorosos associados com a desordem. Terapias usadas incluem psicoterapia, fisioterapia e tratamento da toxico dependência, como analgésicos tópicos, narcóticos, corticosteroides, medicação para osteoporose, antidepressivos e anticonvulsivantes.

Outros tratamentos incluem:Bloqueio do nervo simpático: Estes bloqueios que são realizados de várias maneiras podem proporcionar alívio significativo da dor para algumas pessoas. Um tipo de bloqueio envolve a colocação de um anestésico ao lado da coluna vertebral para bloquear diretamente os nervos simpáticos.Simpatectomia cirúrgica: Esta técnica controversa destrói os nervos envolvidos na síndrome complexa de dor regional. Alguns especialistas acreditam que ele pode ter um resultado favorável, enquanto outros acham que isto agrava a condição. A técnica deve ser considerada apenas para as pessoas cuja dor é dramática, mas temporariamente aliviada por bloqueio simpático seletivo.Bombas de medicamentos intratecais: Bombas e cateteres implantados são usados para enviar medicação para alivio da dor no fluido espinhal.Estimulação da medula espinhal: Esta técnica, no qual eléctrodos são colocados ao lado da medula espinhal, oferece alívio para muitas pessoas com a doença.

Qual é o prognóstico da Síndrome Complexa de Dor Regional?

sindrome complexa de dor regional diagnostico

O resultado e evolução do tratamento da síndrome complexa de dor regional varia de pessoa para pessoa.

Quase todas as crianças e adolescentes tem boa recuperação. Alguns indivíduos podem sofrer com dor incessante e incapacitante, além de alterações irreversíveis  apesar do tratamento.

Evidências sugerem que tratamento de reabilitação precoce é útil para limitar o prejuízo da SCDR, mas este benefício ainda não tem sido comprovado em estudos clínicos. É necessário mais investigações para entender as causas da síndrome complexa de dor regional, como ela progride e o papel do tratamento precoce.

Dr. Marcus Yu Bin Pai

CRM-SP: 158074 / RQE: 65523 – 65524
Médico especialista em Fisiatria e Acupuntura. Área de Atuação em Dor pela AMB. Doutorando em Ciências pela USP. Pesquisador e Colaborador do Grupo de Dor do Departamento de Neurologia do HC-FMUSP. Diretor de Marketing do Colégio Médico de Acupuntura do Estado de São Paulo (CMAeSP). Integrante da Câmara Técnica de Acupuntura do Colégio Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Secretário do Cômite de Acupuntura da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED)


Polimialgia reumática

Por: https://www.msdmanuals.com/

A polimialgia reumática é a inflamação da membrana que reveste as articulações, causando dor intensa e rigidez muscular no pescoço, nas costas, nos ombros e nos quadris.

  • Desconhece-se a causa.
  • O pescoço, as costas, os ombros e os quadris tornam-se rígidos e doloridos.
  • Exames de sangue e, ocasionalmente a biópsia de um músculo, ajudam os médicos a realizar o diagnóstico.
  • A maioria das pessoas melhora drasticamente com o uso do corticosteroide prednisona.

A polimialgia reumática ocorre em pessoas com mais de 55 anos. Mulheres são afetadas mais frequentemente do que homens. Desconhece-se a sua causa. A polimialgia reumática pode ocorrer antes, depois, ou juntamente com a arterite de células gigantes (temporal). Alguns especialistas entendam que esses dois transtornos são variações do mesmo processo anormal. A polimialgia reumática é aparentemente mais frequente.

Sintomas

Os sintomas podem se desenvolver de forma repentina ou gradual. Dores intensas e rigidez ocorrem no pescoço, nos ombros, nas partes superior e inferior das costas e nos quadris. A rigidez e o desconforto se agravam pela manhã e após períodos de inatividade e acabam se tornando graves o suficiente para impedir que as pessoas saiam da cama e façam suas atividades simples. As pessoas podem se sentir fracas, mas os músculos não estão danificados ou fracos. As pessoas também podem ter febre, sentir mal-estar geral ou depressão e perder peso de forma não intencional.

Algumas pessoas com polimialgia reumática apresentam também os sintomas de arterite de células gigantes, que podem causar cegueira. Algumas pessoas têm artrite leve, mas se a artrite for grave ou for o principal sintoma, o diagnóstico mais provável é o de artrite reumatoide.

Diagnóstico

  • Exame físico
  • Exames de sangue
  • Resposta a corticosteroides

O diagnóstico é estabelecido em função dos sintomas e dos resultados do exame físico e dos exames de sangue, bem como na resposta aos corticosteroides (a maioria das pessoas com polimialgia reumática melhoram muito rapidamente quando tratadas com corticosteroides). Os exames de sangue geralmente incluem o seguinte:

  • Velocidade de hemossedimentação (VHS), níveis de proteína C-reativa, ou ambos: Em pessoas com polimialgia reumática, os resultados de ambos os testes são geralmente muito altos, indicando inflamação ativa.
  • Hemograma: Esse teste é feito para verificar a presença de anemia.
  • Hormônio estimulante da tireoide: Esse exame é feito para excluir a possibilidade de hipotireoidismo, que pode causar fraqueza e ocasionalmente dores nos músculos dos ombros e dos quadris.
  • Creatina quinase: Esse exame é feito para verificar danos no tecido muscular (miopatia), que podem causar fraqueza e dores nos músculos dos ombros e dos quadris. Se o nível de creatina quinase no sangue for elevado, é provável que haja dano muscular. Em pessoas com polimialgia reumática, não há dano muscular; portanto, o nível de creatinina é normal.
  • Teste do fator reumatoide e de anticorpos antipeptídeo citrulinado cíclico: Esses anticorpos estão presentes em até 80% das pessoas com artrite reumatoide, mas não em pessoas com polimialgia reumática. Esse teste ajuda os médicos a distinguir entre os dois distúrbios.

Tratamento

  • Baixa dose de prednisona
  • Baixas doses de aspirina

O uso de uma dose baixa do corticosteroide prednisona provoca geralmente melhoras dramáticas. Se as pessoas também tiverem arterite de células gigantes, uma dose mais elevada é usada para reduzir o risco de cegueira. Conforme os sintomas diminuem, a dose é gradualmente reduzida para a dose mínima eficaz. Muitas pessoas podem interromper o uso de prednisona em menos de um ano. No entanto, algumas pessoas precisam manter uma dose baixa por vários anos.

Os corticosteroides frequentemente causam efeitos colaterais em idosos ( Destaque para Idosos: Arterite de células gigantes e polimialgia reumática).

A aspirina ou outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem ajudar a aliviar a dor, mas geralmente são menos eficazes do que a prednisona. As pessoas costumam tomar uma dose baixa de aspirina diariamente para ajudar a prevenir complicações da arterite de células gigantes, tais como derrames, ataques cardíacos ou perda da visão.

A arterite de células gigantes pode se desenvolver no início da polimialgia reumática ou posteriormente, ocasionalmente mesmo após a doença estar aparentemente curada. Portanto, todas as pessoas devem informar imediatamente seu médico a ocorrência de dores de cabeça, dores musculares durante a mastigação, dores incomuns ou fadiga nos braços ou pernas durante a atividade física ou problemas de visão.

Por que uso de antibióticos na agropecuária preocupa médicos e cientistas

Por: BBC

Há quatro anos, em uma fazenda de criação intensiva em Xangai, na China, um exame feito em um porco prestes a ser abatido encontrou uma bactéria resistente ao antibiótico colistina. O achado acendeu um alerta que ecoou pelo mundo — cada vez mais temeroso com a capacidade que microrganismos têm demonstrado em driblar tratamentos à base de antibióticos.

A bactéria resistente encontrada no suíno, uma Escherichia coli, levou os cientistas da China a aprofundar os exames — agora, também em frangos de fazendas de quatro províncias chinesas, nas carnes cruas desses animais à venda em mercados de Guangzhou, e em amostras de pessoas hospitalizadas com infecções nas províncias de Guangdong e Zhejiang.

Eles encontraram uma “alta prevalência” do Escherichia coli com o gene MCR-1, que dá às bactérias uma alta resistência à colistina e tem potencial de se alastrar para outras bactérias, como a Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. O MCR-1 foi encontrado em 166 de 804 animais analisados, e em 78 de 523 amostras de carne crua.

Já nos humanos, a incidência foi menor, mas se mostrou presente — em 16 amostras de 1.322 pacientes hospitalizados.

“Por causa da proporção relativamente baixa de amostras positivas coletadas em humanos na comparação com animais, é provável que a resistência à colistina mediada pelo MCR-1 tenha se originado em animais e posteriormente se alastrado para os humanos”, explicou em 2015 Jianzhong Shen, da Universidade de Agricultura em Pequim, um dos autores do estudo, cujos resultados foram publicados no periódico The Lancet Infectious Diseases.

Mas como esse material genético resistente pode ter passado dos animais para os humanos? O caminho de “transmissão” de microrganismos (bactérias, parasitas, fungos e etc) resistentes é uma incógnita não só para o caso dos porcos, frangos e pacientes na China, mas para o uso veterinário e médico de antibióticos como um todo.

Pode ser que esses microrganismos ou resquícios de antibióticos (restos dos medicamentos que, em contato com os micróbios, podem estimular sua resistência) possam estar se alastrando pelos alimentos, ou ainda através do lixo hospitalar, lençóis freáticos, rios e canais de esgoto — e a investigação para desvendar as rotas de bactérias tem motivado inúmeras pesquisas no Brasil e no mundo (veja detalhes sobre esses estudos abaixo).

“As bactérias não têm fronteiras: a resistência pode passar de um lugar a outro sem passaporte e de várias formas”, explica Flávia Rossi, doutora em patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e integrante do Grupo Consultivo da OMS para a Vigilância Integrada da Resistência Antimicrobiana (WHO-Agisar). “Com a globalização, não só o transporte de pessoas é rápido, como os alimentos da China chegam ao Brasil e vice-versa. Essa cadeia mimetiza o que acontece com o clima: estamos todos interligados. Por isso, a Organização Mundial da Saúde (OMS) vem trabalhando com o enfoque de ‘One Health’ (‘Saúde única’ em português, a perspectiva de que a saúde das pessoas, dos animais e o ambiente estão conectados).”

Agora, a dimensão global do problema ganhou um mapeamento inédito juntando pesquisas já feitas medindo a presença de microrganismos resistentes em alimentos de origem animal em países de baixa e média renda — e o Brasil aparece no grupo de lugares com situação preocupante. Não quer dizer que o estudo considere o país como um todo, mas pontos que já foram submetidos a pesquisas, como abatedouros de bois em cidades gaúchas ou em uma fazenda produtora de leite e queijo em Goiás.

Ovo em uma placa em laboratório, manipulado por mão de cientista com luva

China e Índia foram, segundo os autores do estudo, publicado na revista Science, “claramente” os lugares em que os maiores níveis de resistência foram encontrados.

Mas o Sul do Brasil, leste da Turquia, os arredores da Cidade do México e Johanesburgo (África do Sul), entre outros, se destacaram também como hotspots, ou focos de resistência microbiana em animais destinados à alimentação, principalmente bovinos, porcos e frangos (com níveis elevados de P50, percentual acima de 50% de amostras de microrganismos resistentes a determinados antibióticos).

As maiores resistências observadas foram relacionadas a alguns dos antibióticos mais usados na produção animal, como as tetraciclinas, sulfonamidas e penicilinas. Entre aqueles importantes para tratamento também em humanos, destacaram-se a resistência à ciprofloxacina e eritromicina.

Os autores reuniram ainda dados que apontam para focos de resistência emergentes, ou seja, em que a resistência dos microrganismos a antibióticos está crescendo. Aí, o Brasil também aparece, tanto o Sul quanto o Centro-Oeste.

Após ler o estudo, a pesquisadora brasileira Silvana Lima Gorniak, professora titular da Faculdade de Medicina Veterinária da USP, liga o destaque ao Sul justamente a uma maior criação de aves e suínos na região, animais para os quais há maior uso de antimicrobianos com a finalidade de promover o crescimento (entenda os diferentes usos de antibióticos veterinários e seus impactos abaixo).

A situação da América do Sul é particularmente preocupante por causa da carência de dados, diz o estudo: “Considerando que Uruguai, Paraguai, Argentina e Brasil são exportadores de carne, é preocupante que haja pouca vigilância epidemiológica da resistência microbiana disponível publicamente para esses países. Muitos países africanos de baixa renda têm mais pesquisas desse tipo do que os países de renda média na América do Sul. Globalmente, o número de pesquisas per capita não se correlacionou com o PIB per capita, sugerindo que a capacidade de vigilância não é impulsionada apenas por recursos financeiros.”

Buscando ampliar, em partes, o acesso a esse tipo de informação, os autores do estudo lançaram um banco de dados colaborativo para cadastro de pesquisas sobre o tema em todo o mundo, o “Resistance Bank”.

“O Brasil precisa urgentemente de dados de vigilância disponíveis publicamente sobre a resistência microbiana. É um grande exportador de carne, todos comemos frango brasileiro, seria bom saber o que há nele”, escreveu por e-mail à BBC News Brasil Thomas Van Boeckel, um dos autores do estudo e pesquisador do Instituto Federal de Tecnologia de Zurique (ETH Zurich), na Suíça.

Em nota enviada à BBC News Brasil, o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (Mapa) afirmou que, “em relação ao estudo da revista Science”, está “ciente sobre a importância da resistência aos antimicrobianos”. “Trata-se de um dos maiores desafios globais de saúde pública e que deve ser abordado pelos países atendendo ao conceito de Saúde Única, exigindo ações imediatas de todos os envolvidos”.

A pasta garante que o país está correndo atrás para ter um sistema de vigilância, por meio do Plano de Ação Nacional de Prevenção e Controle da Resistência aos Antimicrobianos no âmbito da Agropecuária (PAN-BR AGRO), cujo prazo previsto para implementação vai de 2018 a 2022.

Segundo fontes consultadas pela reportagem, o cronograma do plano tem sido cumprido.

Ilustração de uma bactéria
Image captionJá foram detectadas em alimentos de origem animal bactérias resistentes que representam grandes riscos para os humanos

Um de seus pontos-chave, e já o colocado em prática, é a realização de testes oficiais de rotina para detecção de micróbios resistentes em animais e alimentos com essa origem.

São amostragens aleatórias de ovos, leite, mel e de animais encaminhados para abate sob inspeção federal, mas o que se busca são resquícios de antibióticos, e não microrganismos resistentes.

Em 2018, o relatório apresentado pelo ministério mostra que o percentual de amostras com resquícios de antibióticos em conformidade ficou na casa dos 99%.

“Para ser seguro para consumo alimentar, a presença de determinadas bactérias tem que estar dentro de limites estabelecidos pelas agências de saúde de cada país, o que já é feito. Mas mais do que saber, por exemplo, a presença de Salmonella (gênero de bactérias) em galinhas ou porcos, é possível testar sistematicamente a suscetibilidade dela aos antibióticos — que é realmente o que nos permite saber se as bactérias são ou não resistentes”, aponta João Pedro do Couto Pires, também coautor do estudo e pesquisador do ETH Zurich.

Frangos com Salmonella resistente em Estados brasileiros

Ainda que não tenha hoje um levantamento sistematizado, o Brasil já teve experiências pontuais na medição da resistência microbiana em alimentos de origem animal.

Uma análise feita entre 2004 e 2006 pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em amostras de frangos congelados vendidos em 14 Estados brasileiros, detectou bactérias Salmonella e Enterococcus resistentes a vários antimicrobianos. Das 250 cepas de Salmonella analisadas, por exemplo, 77% foram consideradas multirresistentes (resistentes a duas ou mais classes de antibióticos).

O Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento destacou ainda que vem progressivamente proibindo medicamentos veterinários usados com o objetivo principal de fazer os animais engordarem, os chamados melhoradores de desempenho. Já foram proibidas substâncias do tipo como os anfenicóis, as tetraciclinas e as quinolonas.

“Na criação animal, há basicamente três tipos de uso de antimicrobianos. O primeiro é o terapêutico, como ocorre com o ser humano. A segunda maneira é a preventiva, como no desmame dos suínos — esse animal provavelmente vai passar por estresse, vai ter uma imunossupressão (redução da atividade do sistema imunológico), e ela pode levar à infecção por várias bactérias, então se faz preventivamente o tratamento”, explica Silvana Lima Gorniak, da USP.

“A terceira maneira é a mais polêmica, a mais discutida na ciência, que é a administração (de antimicrobianos) como melhorador de desempenho. Nesse caso, o animal não tem nenhuma doença, provavelmente não vai ficar doente, e o antimicrobiano é empregado com a finalidade de promover o crescimento. Não se sabe exatamente como, mas o animal de fato cresce.”

A colistina, aquela a que bactérias em porcos na China mostraram resistência no estudo publicado no The Lancet Infectious Diseases em 2015, foi uma das substâncias proibidas para uso como melhorador de desempenho em rações no Brasil, em 2016. Seu uso para o tratamento de doenças, como diarreias, continua, no entanto, permitido por aqui. Proibições foram impostas também em outros países, como a própria China, Índia e Argentina.

Ao mesmo tempo, esta substância é colocada pela OMS no grupo mais crítico entre os antibióticos que precisam urgentemente de substitutos — já que são o último recurso para o tratamento de algumas doenças para as quais outros antibióticos não funcionam mais, são amplamente usados na medicina humana e já se mostraram altamente vulneráveis à resistência microbiana.

Antimicrobianos passaram a ser mais significativamente usados na criação de animais para consumo nos anos 1950 em países de alta renda, algo que foi se estendendo para países de baixa e média renda — onde hoje, inclusive, projeções mostram que o uso desses medicamentos aumentará, já que a produção e consumo de carne nesses países tem crescido.

O elo entre precariedade e uso de antibióticos

Porcos em ambiente interno e gradeado, observados por homem de jaleco
Image captionProdução em larga escala de animais com fins alimentícios está associada ao uso de antibióticos

Thomas Van Boeckel destaca que, no mundo, o uso excessivo de antibióticos está associado à criação intensiva de animais, a produção industrial, “mas não em todos os países, algumas exceções existem, como a Holanda e a Dinamarca”, aponta.

Sandra Lopes, diretora da organização Mercy for Animals no Brasil, vê o uso de antibióticos como uma das práticas degradantes impostas aos animais.

“O uso de antibióticos força esses animais a seguirem produzindo em um sistema completamente cruel, onde os animais não podem exercer nenhum de seus comportamentos naturais”, aponta a representante da ONG, dedicada ao bem estar de animais ditos de produção, aqueles destinados ao consumo alimentício.

Como exemplos, ela menciona criações com confinamento intensivo em gaiolas.

As galinhas poedeiras, confinadas em uma área análoga ao que seria passar a vida inteira dividindo um elevador com outras 12 pessoas, segundo a ONG, não têm espaço para exercer comportamentos naturais como abrir as asas ou ciscar. Sem forças nas pernas por não movimentá-las, essas galinhas podem sofrer fraturas com o peso do próprio corpo. Isso leva a um ciclo em que o uso de antibióticos se faz necessário.

Há ainda a debicagem, quando os bicos dessas aves são retirados para evitar, entre outros, o canibalismo — intensificado pelo estresse vivido pelos animais. É algo que leva também ao corte dos rabos dos porcos, procedimentos esses que muitas vezes exigem também o emprego de antibióticos.

Lopes menciona ainda a falta de ventilação, a lotação de animais ou ainda o contato com excrementos como características da realidade da produção em escala que podem debilitar a saúde dos animais. Por isso, a ONG defende, entre outras medidas, a melhor regulamentação de várias etapas da criação de animais, a certificação de produtos gerados em práticas consideradas satisfatórias (como existe no caso das galinhas poedeiras criadas fora de gaiolas) e, como recomendação aos clientes, a redução do consumo de produtos de origem animal.

Silvana Lima Gorniak destaca que a ligação entre precariedade na produção e uso excessivo de antibióticos fica mais evidente, uma vez mais, no caso dos melhoradores de desempenho.

“As condições sanitárias impactam diretamente no uso de antimicrobianos. Os melhoradores de desempenho têm um efeito muito benéfico naqueles lugares onde as condições sanitárias não são tão adequadas. Em locais com higiene adequada, é claro que há benefícios, mas ele é diluído”, explica a pesquisadora.

Já os autores do artigo publicado na Science destacam que o cenário de precariedade e consequente uso de antibióticos pode ser uma faca de dois gumes para os produtores: “Uma consequência fundamental desta tendência é um esgotamento do portfólio de tratamento para animais doentes. Essa perda tem consequências econômicas para os agricultores, porque os antimicrobianos acessíveis são usados como tratamento de primeira linha, e isso pode eventualmente se refletir em alimentos com preços mais altos.”

Entidade veterinária pede maior controle de vendas de medicamentos no setor

“É como para a gente, humanos: os antibióticos resolveram muitas questões, mas se a gente abusa, vai chegar uma hora que eles não serão mais eficazes”, resume Fernando Zacchi, assessor técnico da presidência do Conselho Federal de Medicina Veterinária (CFMV).

Zacchi diz que a entidade está empenhada em educar a categoria para um uso mais racional de antibióticos e tornar mais rigoroso o acesso a antimicrobianos veterinários — hoje, ele explica ser necessária a apresentação, mas não retenção, da receita.

“Aí está uma fragilidade: estamos trabalhando com outros órgãos para a obrigatoriedade da retenção e escrituração”, aponta, lembrando que entra na questão ainda o uso de antimicrobianos em animais domésticos.

Outro ponto é o cumprimento da exigência de um responsável técnico nos pontos de venda destes medicamentos, algo que é fiscalizado pelo próprio CFMV — a BBC News Brasil pediu dados sobre multas e autuações relacionadas a essas regras, mas não teve a solicitação atendida.

“Embora o conselho e o Mapa entendam que deve haver um responsável técnico nesses estabelecimentos, o Judiciário está eventualmente dispensando este profissional, cuja presença garante mais controle e rastreabilidade.”

Segundo dados do Sindicato Nacional da Indústria de Produtos para Saúde Animal (Sindan), nos últimos cinco anos, os antimicrobianos abocanharam cerca de 16% das vendas de tratamentos veterinários (que incluem ainda as categorias antiparasitários; biológicos; suplementos e aditivos; terapêuticos). A reportagem pediu valores — e não apenas percentuais — por categoria, mas não teve a demanda atendida.

Em nota enviada à BBC News Brasil, a Aliança para Uso Responsável de Antimicrobianos, que representa várias entidades do setor produtivo, afirmou também que no ramo a questão “é tratada com responsabilidade por todos os elos da cadeia produtiva”. “Contra achismos, a Aliança busca construir um debate pautado pelo pensamento científico e pela transparência. É formada por organizações nacionais da bovinocultura de corte e leite, avicultura, suinocultura, aquicultura e pescado.”

A Aliança defende que há controle interno, com análises diárias feitas pelas próprias empresas sobre a questão e que o “Brasil cumpre rigorosamente as determinações técnicas de todas as nações importadoras”.

Em relação à produção em escala, a entidade aponta que o país “segue as diretrizes estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde Animal (OIE) para o alojamento dos animais”.

“Na produção industrial, o sistema produtivo é isolado em controles restritivos de acesso, o que evita a circulação de doenças. Em situações de produção precária, sem as devidas salvaguardas técnico-veterinárias, os riscos de enfermidades e o uso inadequado de antibióticos são maiores”, acrescentou.

E agora, o que fazemos em casa?

Ilustração mostra duas cápsulas com imagens de frutas e verduras caindo
Image captionEstudo recém-publicado na Science alerta: uso de antibiótiocos em países de baixa e média renda como o Brasil deve aumentar nos próximos anos

“Sou um cavaleiro do apocalipse”, brinca Victor Augustus Marin, professor da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).

À frente do Laboratório de Controle Microbiológico de Alimentos da Escola de Nutrição (Lacomen), ele e seus alunos e orientandos têm desenvolvido uma metodologia própria para encontrar bactérias resistentes em alimentos minimamente processados, aqueles prontos para consumo, como frutas e queijos. Um resumo do que eles têm encontrado até aqui: muitas bactérias resistentes.

Em sua dissertação de mestrado orientada por Marin, Cristiane Rodrigues Silva, por exemplo, buscou bactérias resistentes em amostras de queijo minas frescal. Todos exemplares estudados apresentaram algum conjunto de bactérias resistentes — em 13%, a resistência foi constatada para todos os antibióticos testados e em 80%, para 8 a 10 diferentes antibióticos. Foi constatada ainda resistência em 87% dos queijos aos carbapanêmicos, tipo de antibiótico potente que é considerado uma das últimas alternativas na luta contra microrganismos muito resistentes.

Agora, Silva, Marin e o resto da equipe estão estudando outros tipos de queijo, como minas padrão, parmesão, ricota e cottage; além de frutas compradas no comércio comum, como manga, laranja e caju. Eles também querem verificar se outras formas de produção, como a orgânica, podem alterar a presença de microrganismos resistentes.

“Comprovamos não só que as bactérias nos alimentos estudados até agora têm alguma resistência, como genes de resistência”, aponta Marin, acrescentando que, embora em escala muito menor do que na pecuária ou entre humanos, antibióticos são usados também na agricultura.

“Como essa bactéria chegou ao queijo? Tem que voltar ao campo: a vaca come capim, que tem dentro dela bactérias endofíticas, que vivem dentro das plantas. A vaca ingere a planta, produz leite e o leite vai para o queijo. Mas é difícil falar quem originou a bactéria primeiro — elas evoluem junto com os humanos e animais. Também são promíscuas: trocam material genético.”

As diversas variáveis que influenciam a resistência dos micróbios são justamente o que representa um desafio para as pesquisas: para traçar o caminho dos microrganismos através dos animais, humanos e do ambiente, seriam necessários grandes volumes de amostras desses elementos.

E em tempo real, lembra João Pedro do Couto Pires, já que muitas vezes é diagnosticada alguma infecção em uma ponta, mas sua origem muitas vezes já se perdeu no tempo.

Por isso, o alarme tocado pelo artigo na Science traz um porém: “Está além do escopo deste estudo tirar conclusões sobre a intensidade e a direcionalidade da transferência de resistência microbiana entre animais e humanos — aspectos que devem ser investigados com métodos genômicos robustos”.

Enquanto a ciência busca decifrar o caminho percorrido pelas bactérias, o que nós, humanos e consumidores de alimentos podemos fazer?

Flávia Rossi, patologista da USP, lembra de procedimentos básicos de saneamento e higiene que cortam a circulação de microrganismos, como lavar as mãos; o uso de água potável na cozinha; e o armazenamento adequado de alimentos.

O cuidado deve ser redobrado com pessoas mais vulneráveis, como hospitalizados, imunossuprimidos ou transplantados. “As bactérias também nos protegem, estão no nosso intestino, na nossa pele… Mas elas nos atacam quando há um desequilíbrio”, diz.

João Pedro do Couto Pires brinca que, hoje, nossas casas são mais perigosas do que restaurantes por haver menos cuidado com questões sanitárias. Ele destaca ações a serem evitadas: misturar alimentos crus e cozidos; ou carnes e vegetais, como, por exemplo, no refrigerador ou no uso de uma mesma faca ou tábua para esses dois tipos de alimentos. Essas misturas levam a fluxos de microrganismos que, no caso de alimentos crus, como vegetais em uma salada, acabam sendo ingeridos pela pessoa que está comendo.

Marin garante que não se trata de parar de comer alimentos como os estudados por sua equipe, como queijos e frutas, mas de aprofundar investigações sobre como a resistência microbiana se expressa neles — para, aí sim, fazer-se uma escolha entre custos e benefícios. Por exemplo, algo a ser levado em conta, segundo descobriu sua equipe, é que queijos mais úmidos exigem maior cuidado no assunto.

“O queijo, além de ter bactérias com resistência, também tem outra microbiota — outras bactérias — que combatem as que têm resistência. Ninguém é demônio e ninguém é anjo, inclusive entre as bactérias. Por isso a visão holística (multifatorial) é tão importante”, diz.

“A coisa perfeita que meu médico disse sobre minha vida com uma doença sem cura”

Todos nós temos alguma coisa. Não precisa nem ser doença ou uma deficiência. Todos nós temos coisas em nossas vidas que são difíceis.

Por: https://www.contioutra.com

Meu médico estava sentado em sua mesa de frente para seu computador enquanto lia meu prontuário e se atualizou sobre os vários especialistas que eu tinha visto e os exames que eu tinha feito desde a minha última consulta com ele.

Ele se virou e disse: “Então você praticamente se tornou um paciente profissional”.

É verdade. Eu vi vários novos especialistas ultimamente e estou esperando para ver mais alguns. Isso é bom porque significa que depois de anos tentando convencer educadamente meus médicos de que há outras coisas acontecendo, estou finalmente chegando a algum lugar. Eu ainda não sei exatamente onde é “em algum lugar”, mas estou feliz de estar no mesmo caminho e sou grata pelos médicos comprometidos e compreensivos que estão me ajudando a chegar lá.

Mas ainda é difícil. Estou cansada de esperar meses para as consultas chegarem. Estou cansada de experimentar tentativa e erro com novos medicamentos. Estou cansada de não me sentir bem todos os dias. Expressei essa frustração ao meu médico, embora soubesse que não havia nada que ele pudesse fazer a respeito. O que ele me disse, no entanto, realmente ajudou.

Ele disse: “Eu sei. Mas você está fazendo um bom trabalho e acho que está lidando com tudo muito bem.”

Foi a coisa perfeita para se dizer. Não havia pressão sobre mim para me dar um rosto corajoso. Não havia expectativa de que eu deveria estar otimista o tempo todo. Não houve motivação com falsa esperança ou consolo vazio.

Em vez disso, havia consciência da parte “crônica” da minha doença crônica. Havia permissão para ser realista e uma compreensão de que eu estava cansada. Mas também era bom saber que, embora às vezes parecesse estar presa no lugar, sobrecarregada pela minha doença, eu na verdade ainda estava seguindo em frente.

E por tudo isso, também me senti encorajada. Eu estava fazendo um bom trabalho. Eu poderia continuar fazendo isso.

Era exatamente o que eu precisava ouvir, e não posso deixar de pensar que talvez você precise ouvir também.

Então eu quero te dizer que você está fazendo um bom trabalho.

Talvez, como eu, você carregue uma doença crônica ou uma deficiência. Quando você sente que está correndo em círculos em busca de um diagnóstico, está defendendo por si mesmo. Quando você se depara com tratamentos e procedimentos difíceis, está se dando uma chance de um futuro melhor.

E quando você se depara com um tubo de alimentação, uma cadeira de rodas ou qualquer outro dispositivo médico, você está trabalhando dentro de suas limitações para ser o melhor possível e viver uma vida o mais completa possível. Você está fazendo um bom trabalho.

Talvez você ame e cuide de alguém com uma doença crônica ou uma deficiência. Quando você está derrubando as paredes da sua zona de conforto para aprender a cuidar do seu ente querido, você está trabalhando para aceitar o seu novo normal. Quando você está colocando horas de planejamento e preparação para ajudar seu ente querido a continuar com a vida da forma mais normal possível, você está provando que uma vida desafiadora ainda pode ser significativa.

Quando você deixa de lado sua exaustão, dor e medo para ajudar seu ente querido através de seus próprios sentimentos, você está ensinando-o a ser resiliente. Você está fazendo um bom trabalho.

Todos nós temos alguma coisa. Não precisa nem ser doença ou uma deficiência. Todos nós temos coisas em nossas vidas que são difíceis.

Às vezes somos derrotados. Às vezes estamos com raiva de nossas circunstâncias e sentimos pena de nós mesmos. Às vezes nos comparamos com os outros e ficamos com ciúmes daqueles que parecem ter mais facilidade. E tudo bem, porque outras vezes nossos espíritos triunfam.

Outras vezes, escolhemos rir em vez de chorar e optar por sermos gratos pelo que temos em vez de nos sentirmos amargurados com o que perdemos. Outras vezes, nos aproximamos e pegamos tudo o que aprendemos através de nossas lutas para ajudar alguém a enfrentar a sua própria.

Nós não temos tudo o tempo todo. Nós não devemos. Mas nós fazemos o que podemos. Nós fazemos nosso melhor.

Portanto, não tenha medo de se dar algum crédito e reconhecer sua própria força. Não tenha medo de se dar a afirmação de que você precisa. Se você está prosperando ou simplesmente sobrevivendo, você está fazendo o seu melhor.

E você está fazendo um bom trabalho.

Texto de Catherine Richardson para o The Mighty, via Psicologias do Brasil



Manifestações cutâneas das doenças sistêmicas

Por: medicinanet.com.br

Mark Lebwohl, M.D.

Sol and Clara Kest Professor and Chairman, Department of Dermatology, Mount Sinai Medical Center


As manifestações cutâneas das doenças sistêmicas são tão numerosas e variadas que um único capítulo seria insuficiente para abranger todas elas, mesmo de uma forma superficial. Em vez de fazer isso, o presente capítulo revisa as manifestações cutâneas mais importantes das doenças sistêmicas, a ser identificadas pela maioria dos médicos, e destaca os últimos avanços ocorridos no diagnóstico e na supervisão dessas patologias. Para ter acesso a discussões mais aprofundadas sobre doenças específicas, incluindo suas respectivas manifestações cutâneas, os leitores devem consultar os capítulos dedicados a cada uma dessas condições.

Em muitos dos distúrbios apresentados neste capítulo, um resultado favorável depende essencialmente do exame minucioso e do tratamento da condição sistêmica subjacente. Um achado de sarcoidose cutânea, por exemplo, pode mobilizar uma investigação para detecção de sarcoidose sistêmica. Em outras condições (p. ex., epidermólise bolhosa distrófica recessiva), o tratamento do distúrbio que afeta a pele é fundamental à supervisão da doença sistêmica.

Doenças cardiopulmonares e vasculares

Sarcoidose

As manifestações cutâneas da sarcoidose são tão variadas quanto suas manifestações sistêmicas [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica]. As lesões que surgem na pele podem ser manchas, pápulas, nódulos ou placas; podem ser hipo ou hiperpigmentadas, eritematosas ou anulares [Figura 1]. Pápulas em torno dos olhos ou do nariz são mais características. O termo lúpus pérnio se refere aos granulomas não caseosos que resultam na formação de placas translúcidas e violáceas nas orelhas, bochechas e nariz [Figura 2]. Pode haver envolvimento de ossos subjacentes. O diagnóstico é feito por meio de biópsia de pele. O tratamento tradicional é à base de corticosteroides intralesionais, sendo que os agentes antimaláricos e o metotrexato também se mostraram úteis. Mais recentemente, o infliximabe foi utilizado com sucesso no tratamento da sarcoidose.1 Outros bloqueadores de fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), como o etanercepte, foram empregados no tratamento da artrite e das lesões cutâneas associadas à sarcoidose.2 O infliximabe também foi utilizado no tratamento do lúpus pérnio.3

Figura 1. Pacientes com lesões sarcoides podem apresentar lesões anulares eritematosas na pele.

Figura 2. Lesões faciais características da sarcoidose, denominadas lúpus pérnio.

Enquanto o interferon tem sido cada mais utilizado no tratamento da hepatite C e da esclerose múltipla, há relatos de casos de sarcoidose atribuídos a esse tratamento. Foi demonstrado, nesses casos, que a terapia com infliximabe afeta a resposta.4

Alguns pacientes com sarcoidose apresentam eritema nodoso nos membros inferiores, caracterizado pelo aparecimento de nódulos eritematosos sensíveis e profundos. O lúpus pérnio está associado a um curso mais crônico da sarcoidose, enquanto o eritema nodoso indica uma doença mais aguda e benigna.5

Vasculite granulomatosa

Granulomatose de Wegener

A granulomatose de Wegener está associada a sinais mucocutâneos que podem ser distintivos ou inespecíficos. A púrpura palpável é um dos achados cutâneos mais comuns, porém úlceras, pápulas, nódulos e bolhas também já foram descritos. Além dos sintomas envolvendo os tratos respiratórios superior e inferior [ver Doença pulmonar focal e multifocal], uma deformidade do nariz em sela, ulcerações nasais e perfuração septal são sugestivas do diagnóstico de granulomatose de Wegener. O diagnóstico definitivo é estabelecido pela demonstração de uma vasculite granulomatosa necrotizante em paciente apresentando doença nos tratos respiratórios superior e inferior e glomerulonefrite. Autoanticorpos anticitoplasma de neutrófilos citoplasmáticos (c-ANCA) são detectados com frequência. A terapia padrão consiste na administração de ciclofosfamida e corticosteroides. Os bloqueadores de TNF-alfa se mostraram efetivos no tratamento de alguns pacientes com granulomatose de Wegener refratária.6 Entretanto, a terapia à base de etanercepte combinada à ciclofosfamida pode estar associada ao aumento da incidência de malignidades entre os pacientes com granulomatose de Wegener.7 Consequentemente, ainda é controverso o uso de bloqueadores de TNF-alfa no tratamento dessa doença.8

Síndrome de Churg-Strauss

A síndrome de Churg-Strauss, ou angiite granulomatosa alérgica, manifesta-se mais comumente como asma e eosinofilia. Entretanto, cerca de 40% dos pacientes desenvolvem lesões cutâneas associadas. Os achados mais comuns são petéquias e púrpura palpável simétrica nos membros inferiores. O exame da biópsia de pele revela a ocorrência de uma vasculite leucocitoclástica. Nódulos cutâneos são produzidos por granulomas necrotizantes extravasculares e também surgem pápulas nos cotovelos.9 Um dos indícios que levam ao diagnóstico desse distúrbio é a presença de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares (p-ANCA).10

Hiperlipoproteinemia

Xantomas são as manifestações cutâneas das hiperlipoproteinemias. Diversos tipos de xantomas são acompanhados por diferentes anomalias lipídicas. Os xantelasmas das pálpebras [Figura 3] constituem as manifestações mais comuns da hipercolesterolemia familiar. Entretanto, no mínimo 50% dos pacientes com lesões nas pálpebras apresentam níveis plasmáticos de lipídeos normais. Os xantomas planares são placas achatadas e amarelas que envolvem as palmas das mãos, plantas dos pés, pescoço e tórax. Esses xantomas podem ocorrer em pacientes com cirrose biliar primária ou mieloma múltiplo. Os xantomas tuberosos são grandes nódulos amarelos ou vermelhos, que aparecem nas superfícies extensoras das articulações (p. ex., cotovelos e mãos), sem se fixarem nos tendões subjacentes. Esses nódulos podem aparecer em pacientes com níveis elevados de triglicerídeos ou colesterol. Em contraste, os xantomas tendíneos, que podem surgir em pacientes com hipercolesterolemia familiar, se fixam aos tendões subjacentes dos cotovelos, tornozelos, joelhos e mãos. Os xantomas eruptivos se desenvolvem quando os níveis plasmáticos de triglicerídeos aumentam de repente. As lesões cutâneas consistem em pequenas pápulas amarelas que muitas vezes se resolvem com a diminuição dos níveis de triglicerídeos.

Figura 3. Xantelasma e arco senil em paciente com hipercolesterolemia.

Doença de Kawasaki

A doença de Kawasaki, também denominada síndrome do linfonodo mucocutâneo [ver Síndromes de vasculite sistêmica], é um distúrbio que acomete crianças, cujas possíveis complicações são a oclusão da artéria coronária e o infarto do miocárdio, aneurismas da artéria coronária, anormalidades eletrocardiográficas, arritmias cardíacas ou miocardite.11 Foi sugerido que uma toxina secretada por Staphylococcus aureus é responsável pela doença, contudo as evidências que comprovam sua causa precisa continuam sendo vagas.12 O diagnóstico é estabelecido com base em critérios clínicos, incluindo febre, conjuntivite, linfadenopatia e erupções cutâneas. Além das erupções cutâneas eritematosas generalizadas, o paciente pode desenvolver anomalias na mucosa oral, bem como inchaço e eritema nas mãos e nos pés. Por fim, ocorre uma notável descamação das palmas das mãos e plantas dos pés. Outras manifestações comuns são escamação e eritema nas regiões perianal e escrotal. A trombocitose constitui um achado tardio, em que as contagens de plaquetas sobem para mais de um milhão no decorrer das 2 semanas subsequentes ao início da doença. Cerca de 15 a 25% das crianças não tratadas desenvolvem aneurismas na artéria coronária, podendo morrer subitamente.13 O tratamento com administração endovenosa de imunoglobulinas reduz a frequência das anormalidades associadas à artéria coronária.14

Pseudoxantoma elástico

O pseudoxantoma elástico (PXE) é um distúrbio autossômico de herança recessiva, que envolve o tecido elástico e é causado por mutações associadas à proteína transportadora ABCC6.15 O PXE está associado a uma ampla variedade de manifestações sistêmicas. As estrias angioides – característica ocular da doença – são estrias que se formam na membrana de Bruch. Os pacientes comumente apresentam sangramento de retina e perda da visão. A calcificação da lâmina elástica interna das artérias pode resultar em sangramento ou oclusão desses vasos. Como consequência, os pacientes desenvolvem claudicação intermitente ao caminharem e doença arterial coronariana oclusiva em idades mais precoces. Foi descrita a ocorrência de anormalidades valvulares cardíacas.16 As lesões cutâneas consistem em manchas amarelas semelhantes aos xantomas, pápulas ou pregas cutâneas redundantes em áreas de flexão, particularmente nas regiões do pescoço e das axilas [Figura 4]. Alguns pacientes podem apresentar manifestações sistêmicas de PXE sem desenvolverem lesões cutâneas clinicamente aparentes.17 O diagnóstico é estabelecido por meio do exame de biópsia de cicatriz ou de pele aparentemente normal oriunda de regiões de flexura.18 Não existe terapia para as lesões cutâneas associadas ao PXE.

Figura 4. Pápulas xantoma-símile características do pseudoxantoma elástico. Os sítios mais comumente afetados são o pescoço e as axilas.

Febre reumática

As duas manifestações cutâneas da febre reumática são o eritema marginado e os nódulos subcutâneos. O eritema marginado é uma erupção cutânea eritematosa anular, fraca e transitória que com frequência se desenvolve sobre as articulações [Figura 5]. Os nódulos subcutâneos observados no paciente com febre reumática são insensíveis, movem-se livremente e possuem diâmetro aproximado de 1 cm. Esses nódulos aparecem nas superfícies extensoras dos cotovelos, mãos ou pés.

Figura 5. Erupções cutâneas eritematosas anulares transitórias (eritema marginado) de ocorrência típica em pacientes com febre reumática.

Síndrome da unha amarela

A síndrome da unha amarela é causada por uma anomalia linfática [Figura 6]. Em geral, pacientes afetados desenvolvem linfedema nas pernas, bem como efusões pleurais. Sintomas pulmonares, como bronquite recorrente, são igualmente comuns. O diagnóstico é estabelecido evidenciando a função linfática anormal associada às unhas amarelas sem outra possível causa da patologia das unhas. A permeabilidade microvascular aumentada com consequente vazamento de proteínas pode exercer papel importante no desenvolvimento da síndrome da unha amarela.19

Figura 6. Unhas amareladas sinalizam a ocorrência de uma doença linfática subjacente em pacientes com síndrome da unha amarela.

Doenças endocrinológicas

Diabetes melito

O diabetes melito está associado a numerosas manifestações cutâneas [ver Diabetes melito de tipo 1 e Diabetes melito de tipo 2]. A acantose nigricans pode ocorrer em pacientes diabéticos e com outras endocrinopatias, tais como síndrome de Cushing, acromegalia, síndrome dos ovários policísticos e doença da tireoide. A resistência à insulina constitui um fator subjacente em diversas das endocrinopatias mencionadas, além de atuar também no desenvolvimento da acantose nigricans. As lesões cutâneas consistem em manchas de aspecto aveludado e cor marrom, que aparecem nas áreas intertriginosas, sobretudo no pescoço e nas axilas [Figura 7], sendo mais comuns em indivíduos obesos com diabetes.20 A acantose nigricans também foi associada a malignidades internas, em particular ao adenocarcinoma gástrico ou outros adenocarcinomas gastrintestinais.

Figura 7. A acantose nigricans, uma acantose escura e de aspecto aveludado que ocorre em pacientes com diabetes melito e outros distúrbios endócrinos, aparece com frequência na região cervical.

A necrobiose lipoide é uma manifestação cutânea específica do diabetes. As lesões consistem em manchas atróficas crônicas com bordas eritematosas em expansão. As pernas são a região mais comumente afetada. O centro dessas lesões são amarelos por causa da gordura subcutânea visível através da derme e da epiderme atróficas. Ocasionalmente, as lesões podem apresentar ulceração. A necrobiose lipoide muitas vezes está associada a nefropatia ou retinopatia do diabetes.21

O escleroderma, outra manifestação do diabetes, consiste no aparecimento de endurações cutâneas nas costas e na parte posterior da região cervical em indivíduos obesos com diabetes de tipo 2. O escleroderma pode melhorar se o diabetes for controlado.22 Em casos menos comuns, o escleroderma ocorre em pacientes não diabéticos, após uma faringite estreptocócica. Nesses pacientes, a doença é autolimitada e se resolve em 2 anos após o início de sua manifestação. Altas doses de corticosteroides,23 radiação,24 e radiação ultravioleta A1 (UVA1)25 são empregadas no tratamento do escleroderma.

As bolhas, as úlceras neuropáticas e a pele pálida com rigidez articular do diabetes são sinais observados em pacientes diabéticos. Quando o paciente apresenta pele pálida e rigidez articular, a enduração cutânea escleroderma-símile sobre o aspecto dorsal das mãos impede a flexão ou extensão total das articulações interfalângicas proximais.

Pacientes diabéticos são propensos a contrair algumas infecções, dentre as quais o eritrasma – uma infecção por corinebactérias que produz manchas assintomáticas de cor castanho-avermelhada em sítios intertriginosos, especialmente virilha e axilas. Esses pacientes também apresentam propensão ao desenvolvimento de infecções estafilocócicas e com frequência desenvolvem furúnculos e carbúnculos. Infecções por cândida representam outro risco, em particular quando a glicemia não é controlada.

Doença de Graves

A doença de Graves consiste na tríade exoftalmo, hipertireoidismo e mixedema pré-tibial [ver Tireoide]. O mixedema pré-tibial apresenta-se como nódulos cor de pele e placas que se estendem desde a área pré-tibial até o dorso dos pés. As lesões com frequência se desenvolvem após o tratamento do hipertireoidismo, embora possam ocorrer em qualquer estágio durante a evolução da doença de Graves. Outras doenças autoimunes cutâneas, como vitiligo e alopecia em áreas (circunscrita), são mais frequentes em pacientes com doença de Graves.

A onicólise, que é separação da placa ungueal do leito ungueal, ocorre em muitos pacientes com hipertireoidismo.

Hipotireoidismo

O acúmulo de mucopolissacarídeos na pele de pacientes com hipotireoidismo produz espessamento e aspecto áspero, edema não depressível e aumento do tamanho do nariz, da língua e dos lábios. Os pacientes podem desenvolver uma forma específica de alopecia, perdendo o terço lateral das sobrancelhas. Em pacientes com hipotireoidismo, a diminuição do metabolismo do betacaroteno confere uma cor amarelada à pele. A elevação dos níveis de lipídeos pode causar o aparecimento de xantomas, enquanto o ressecamento da pele é uma ocorrência comum, porém inespecífica.

Doenças gastrintestinais

Pacientes que apresentam qualquer uma das numerosas doenças gastrintestinais existentes podem apresentar manifestações cutâneas. De modo semelhante, pacientes com certas doenças cutâneas podem desenvolver complicações gastrintestinais.

Síndrome carcinoide

A síndrome carcinoide caracteriza-se por um rubor episódico que pode estar associado à dor abdominal, diarreia e sibilos. Noventa por cento dos tumores carcinoides originam-se no trato gastrintestinal, embora os carcinoides bronquiais sejam ocasionais. As manifestações cutâneas menos comuns dos tumores carcinoides incluem alterações esclerodermatosas. As metástases cutâneas ocorrem como nódulos profundos e os pacientes podem desenvolver hiperceratose ou alterações pigmentosas similares àquelas observadas na pelagra.

Doença inflamatória intestinal

Existem diversas manifestações cutâneas específicas e inespecíficas associadas à doença inflamatória intestinal [ver Doenças inflamatórias intestinais]. Tanto a doença de Crohn como a colite ulcerativa podem evoluir para um estágio de hipercoagulação, causando trombose venosa e arterial com consequente perda de dedos e membros. A estomatite aftosa constitui outra manifestação inespecífica da doença inflamatória intestinal [Figura 8]. Em pacientes com doença de Crohn, as lesões podem assumir a forma de granulomas não caseosos, enquanto naqueles com colite ulcerativa, as lesões podem ser idênticas a aftas típicas.

Figura 8. A estomatite aftosa é um achado comum em pacientes com colite ulcerativa.

O pioderma gangrenoso ocorre em pacientes com doença de Crohn e colite ulcerativa, sendo descrita também em pacientes com hepatite crônica ativa, artrite reumatoide e numerosos distúrbios mieloproliferativos. As lesões podem ser distinguidas das demais úlceras pela observação das bordas desgastadas de cor violeta-escuro, orifícios em cratera, pústulas e drenagem purulenta [Figura 9]. O pioderma gangrenoso pode ocorrer em sítios traumatizados. O tratamento talvez requeira administração intralesional ou sistêmica de corticosteroides. Os agentes imunossupressores, como a ciclosporina, se mostraram dramaticamente efetivos. Em alguns casos, foi demonstrado que a talidomida pode ser altamente benéfica.26 O uso de infliximabe mostrou-se altamente efetivo no tratamento do pioderma gangrenoso refratário.27,28

Figura 9. O pioderma gangrenoso é caracterizado por úlceras que surgem como orifícios em forma de cratera contendo pus.

Eritema nodoso é uma paniculite septal que está associada a certo número de condições, tais como doença de Crohn, colite ulcerativa, síndrome de Behçet, sarcoidose, infecções e ingestão de estrogênios e outros fármacos. Outras manifestações da doença de Crohn incluem abscessos inguinais, além de fístulas anais e sinusais.

Doença de Crohn metastática

A designação “doença de Crohn metastática” refere-se aos granulomas não caseosos histologicamente demonstrados e localizados fora do trato gastrintestinal de pacientes com doença de Crohn. Sua apresentação clínica pode ser bastante variável e seu diagnóstico com frequência é equivocado. Em alguns casos, os pacientes apresentam escroto ou vulva acentuadamente inchados.

Condições cutâneas associadas a complicações gastrintestinais

Doença de Cowden

A doença de Cowden é um distúrbio autossômico dominante, em que o paciente desenvolve pólipos gastrintestinais hamartomatosos e numerosas lesões na pele. A doença foi atribuída à ocorrência de mutações no gene supressor tumoral PTEN.29 Pápulas semelhantes a verrugas, conhecidas como triquilemomas, parecem particularmente em torno do nariz, boca e orelhas, bem como nas mãos e nos pés [Figura 10]. Pequenas pápulas também podem se desenvolver na mucosa gengival, conferindo-lhe o aspecto de “pavimento de paralelepípedos”. Pode haver desenvolvimento de hemangiomas e lipomas.30 Foi descrito o aparecimento de um nódulo distintivo no couro cabeludo, conhecido como fibroma de Cowden. Até 50% das mulheres com doença de Cowden desenvolvem câncer de mama – uma descoberta que foi independentemente associada à mutação do gene PTEN.31 O paciente também pode desenvolver carcinomas de tireoide, adenomas de tireoide e bócios na tireoide.

Figura 10. O nariz e as bochechas do paciente estão cobertos com pequenas pápulas denominadas triquilenomas, que constituem uma característica marcante da doença de Cowden.

Dermatite herpetiforme

A dermatite herpetiforme é uma doença imune bolhosa, que está associada a uma enteropatia glúten-sensível [ver Doenças vesiculobolhosas]. As lesões cutâneas surgem como vesículas que, por serem tão pruriginosas, são rapidamente rompidas quando o indivíduo as coça, deixando apenas escoriações e crostas [Figura 11]. Essas lesões ocorrem mais comumente em cotovelos, joelhos, nádegas, costas e em pontos de pressão simétrica, contudo outros sítios também podem ser afetados. Assim como os pacientes com doença celíaca sob dieta contendo glúten, os pacientes com dermatite herpetiforme apresentam risco aumentado de desenvolver linfoma gastrintestinal.32

Figura 11. As lesões primárias da dermatite herpetiforme são vesículas que se rompem rapidamente, formando crostas e erosões.

Síndrome de Peutz-Jegher

Na síndrome de Peutz-Jegher, os pacientes desenvolvem pólipos hamartomatosos no intestino delgado que estão associados ao aparecimento de manchas pigmentadas nos lábios e mucosa oral [ver Tumores cutâneos malignos]. Máculas pigmentadas também podem se desenvolver em palmas e dedos das mãos, plantas e dedos dos pés, bem como nas áreas perioral, perinasal e reto. Trata-se de uma doença herdada como caráter autossômico dominante, sendo que uma proporção significativa dos casos está associada à ocorrência de mutações no gene codificador da serina/treonina proteinacinase I1/LKB1 (STKI1/LKB1), embora tais mutações não sejam responsáveis por todos os casos.33

Epidermólise bolhosa

A epidermólise bolhosa distrófica recessiva é uma doença bolhosa congênita, com formação recorrente de bolhas e cicatrizes sobretudo nas mãos e pés [ver Doenças vesiculobolhosas]. A formação de cicatrizes resulta em pseudossindactilia, dando origem às “mãos em mitene”. A disfagia é uma queixa constante. A ingestão de alimentos ásperos pode acarretar a formação de bolhas mucosas esofágicas que, quando curadas, resultam na formação de cicatrizes e estenoses. A formação de cicatrizes esofágicas pode levar ao desenvolvimento de carcinoma de células escamosas, que é a principal causa de morte de pacientes com essa doença.34 O diagnóstico pré-natal pode ser feito em amostras de DNA proveniente das vilosidades coriônicas.35 Todas as formas de epidermólise bolhosa distrófica foram atribuídas à ocorrência de mutações no gene do colágeno de tipo VII.36

A epidermólise bolhosa simples é caracterizada pela formação de bolhas mais superficiais do aquelas observadas na epidermólise bolhosa distrófica. Além disso, é mesmo provável que essas bolhas originem cicatrizes, não ameacem a vida do paciente e não estejam associadas à doença gastrintestinal.

A epidermólise bolhosa juncional, caracterizada pela formação de bolhas disseminadas na pele e nas membranas mucosas, pode ser fatal. Esse distúrbio está associado à atresia pilórica.

Doenças hematológicas

Amiloidose

Existem várias formas de amiloidose local e sistêmica [ver Leucemias linfoides crônicas e distúrbios de plasmócitos]. De forma associada ao mieloma múltiplo, fibrilas amiloides constituídas por cadeias leves de imunoglobulinas depositam-se na pele. Pápulas translúcidas e brilhantes se desenvolvem em particular nas pálpebras. Por causa da deposição de amiloide nos vasos sanguíneos, o paciente apresenta sangramento espontâneo. Um traumatismo mínimo resulta em petéquias e púrpura. Também pode haver macroglossia em alguns pacientes com amiloidose associada ao mieloma e em certos casos de amiloidose sistêmica primária. As manifestações sistêmicas da amiloidose associada ao mieloma e da amiloidose sistêmica primária são bastante variadas; 50% dos pacientes desenvolvem hepatomegalia. A amiloidose pode afetar o coração, resultando em insuficiência cardíaca ou infarto do miocárdio. A sobrevida dos pacientes submetidos ao transplante cardíaco em decorrência da amiloidose cardíaca é menor do que a sobrevida dos pacientes submetidos ao transplante de coração por outras indicações.37 A amiloidose do trato gastrintestinal pode resultar em má absorção e enteropatia perdedora de proteína. O tratamento com talidomida (até 400 mg/dia) e dexametasona intermitente é rapidamente efetivo para alguns pacientes, porém é comum produzir efeitos adversos.38

Mastocitose

A mastocitose é causada pela infiltração de mastócitos na pele e em outros órgãos [ver Doenças produtoras de má absorção e má digestão]. A urticária pigmentosa se refere às lesões cutâneas que aparecem na maioria dos pacientes com mastocitose. Manchas castanho-avermelhadas e pápulas semelhantes a nevos são achados característicos [Figura 12]. O toque das lesões individuais resulta em urticação – um fenômeno conhecido como sinal de Darier. Prurido, rubor, dor abdominal, náusea, vômitos e diarreia são queixas comuns.

Figura 12. Múltiplas manchas de cor marrom, parecidas com nevos, são observadas em pacientes com urticária pigmentosa.

A maioria dos pacientes com mastocitose desenvolve a forma indolor da doença, mesmo quando os mastócitos infiltram a medula óssea.39 A doença de mastócitos maligna ou sistêmica e agressiva pode afetar baço, fígado, linfonodos, pele e medula óssea. Histologicamente, os infiltrados contêm mastócitos não metacromáticos atípicos que são monoclonais em alguns pacientes.40 Crianças com urticária pigmentosa costumam apresentar melhor prognóstico do que adultos com a doença.41

O diagnóstico da mastocitose é estabelecido pela demonstração da presença dos mastócitos em uma biópsia de pele. Como os mastócitos degranulam facilmente, dificultando sua identificação, as biópsias com frequência geram resultados falso-negativos.

Porfiria cutânea tardia

As porfirias resultam da síntese de hemoglobina defeituosa, que conduz ao excesso de porfirinas no sangue e nos tecidos corpóreos [ver Porfirias]. A porfiria cutânea tardia caracteriza-se por fotossensibilidade, formação de vesículas (em especial no dorso das mãos) [Figura 13] e hipertricose. A condição pode estar associada à ingestão de álcool ou medicações, como os estrogênios. O diagnóstico das porfirias pode ser estabelecido pela detecção de níveis elevados de porfirina na urina. O exame de urina com auxílio de uma lâmpada de Wood muitas vezes revela uma fluorescência rosa-avermelhada atribuível ao alto nível de porfirinas presente na urina. A sobrecarga de ferro associada à hemocromatose hereditária pode promover o desenvolvimento de porfiria cutânea tardia. A infecção pelo vírus da hepatite C também foi associada a esse tipo de porfiria. A flebotomia constitui uma terapia efetiva.

Figura 13. Formação de crosta e cicatriz após o aparecimento de vesículas e bolhas na porfiria cutânea tardia.

Doenças da imunodeficiência

Aids

A Aids pode resultar em infecções e neoplasias cutâneas – cuja extensão e gravidade frequentemente são dramáticas. Graças ao desenvolvimento de terapias antirretrovirais efetivas, a frequência das infecções oportunistas em pacientes infectados pelo HIV diminuiu de forma acentuada. A presente seção enfoca algumas manifestações cutâneas seletas de infecções e outras doenças associadas à Aids (para ter acesso a uma discussão mais abrangente dos distúrbios associados à infecção pelo HIV, ver HIV e Aids, além dos demais capítulos que abordam condições específicas).

Infecções oportunistas

Infecções virais. Infecções virais banais, como o molusco contagioso, em geral autolimitadas e facilmente curáveis, transformam-se em doenças disseminadas e crônicas que representam um enorme problema para o paciente com Aids. Pápulas umbilicais brancas, normalmente medindo poucos milímetros de diâmetro, podem atingir 1 a 2 cm de diâmetro num paciente com Aids. De modo semelhante, o condiloma acuminado, produzido pela infecção com papilomavírus humano, muitas vezes é de difícil tratamento em pacientes aidéticos.

As infecções pelo vírus do herpes simples em pacientes com Aids a princípio são crônicas e erosivas, e formam úlceras amplas que não se curam [ver Infecções por herpesvírus]. Há relatos de cepas de vírus do herpes simples resistentes ao aciclovir em pacientes com Aids.42 Tais pacientes requerem tratamento com outros agentes antivirais, como o foscarnet. Mutações nos genes codificadores da timidinacinase e da DNA polimerase dos vírus do herpes simples podem conferir resistência ao aciclovir e ao foscarnet.43 Foi demonstrado que o uso tópico de cidofovir em gel produz efeitos benéficos contra o herpes infeccioso em pacientes infectados pelo HIV.44

As infecções de herpes zóster constituem um sinal comum da infecção pelo HIV. No hospedeiro não infectado pelo HIV, o herpes zóster é caracterizado pela existência de vesículas agrupadas apresentando distribuição dermatômica. A erupção é autolimitada, resolvendo-se em 1 a 2 semanas. Em contraste, a infecção pelo herpes zóster pode se desenvolver em erupções vesiculares disseminadas em pacientes aidéticos. Alguns dos pacientes com Aids desenvolvem lesões herpéticas crônicas que persistem durante meses.

Infecções fúngicas. Pacientes infectados pelo HIV comumente apresentam infecções causadas por fungos. As infecções moniliais incluem candidíase oral e inguinal. Várias infecções fúngicas que raramente causam infecção disseminada em pacientes cujo sistema imune esteja normal (p. ex., criptococose, histoplasmose, aspergilose e esporotricose) emergem como patologias graves em pacientes aidéticos [ver Infecções micóticas em hospedeiros comprometidos].

Infecções bacterianas. As infecções causadas por bactérias são mais frequentes e severas em pacientes com Aids do que naqueles com sistema imune normal. A angiomatose bacilar, causada por Bartonella henselae, manifesta-se como pápulas e nódulos de cor púrpura, que podem ser confundidos com sarcoma de Kaposi (ver adiante). O paciente pode apresentar febre crônica e calafrios, além de lesões ósseas. Evidências epidemiológicas sugerem que gatos podem constituir uma fonte de infecção humana.45 O diagnóstico comumente é estabelecido por meio de testes sorológicos, contudo, no futuro a reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction – PCR) poderá proporcionar um modo rápido e conveniente de estabelecer esse diagnóstico.46 A condição é resolvida mediante tratamento com antibióticos orais [ver Infecções causadas por Brucella, Francisella, Yersinia pestis e Bartonella].

Escabiose e outras erupções pruriginosas. A escabiose (sarna), uma erupção cutânea severamente pruriginosa, apresenta predileção por nádegas, genitais, área periumbilical e zonas interdigitais. A escabiose norueguesa, a forma parasítica da doença associada à formação de crostas espessas, foi descrita em pacientes com síndrome de Down e em indivíduos imunossuprimidos. Nos últimos anos, a escabiose norueguesa foi relatada mais frequentemente em pacientes com Aids. As crostas produzidas nessa condição contêm milhares de ácaros que são facilmente observáveis ao microscópio. As tocas (de parasitas) são lesões lineares de chegam a medir 1 cm de comprimento. O ácaro causador, Sarcoptes scabiei, pode ser identificado por exame microscópico de raspados a partir das tocas.

Folículos pustulares eosinofílicos e erupção papular da Aids são erupções cutâneas pruriginosas que acometem pacientes infectados pelo HIV. Foi sugerido que a erupção papular pruriginosa observada nos pacientes aidéticos pode representar uma reação às picadas dos artropódos.47 Tanto os folículos pustulares eosinofílicos como a erupção papular da Aids caracterizam-se por uma coceira severa. É comum observar pápulas cor de pele e escoriações em ambos os casos. Pacientes com foliculite pustular eosinofílica podem desenvolver pústulas e pápulas eritematosas. Ambas as condições respondem ao tratamento com radiação ultravioleta de tipo B.

Sarcoma de Kaposi

O sarcoma de Kaposi é um neoplasma vascular de progressão lenta, originalmente descrito em homens idosos italianos e judeus [ver Tumores cutâneos malignos]. Subsequentemente, uma forma de progressão mais rápida desse distúrbio foi descrita em pacientes imunossuprimidos com linfoma e também em pacientes submetidos ao transplante renal sob terapia farmacológica imunossupressora. Uma forma agressiva foi descrita em pacientes com Aids [Figura 14]. O sarcoma de Kaposi clássico costuma afetar os membros inferiores e progride somente de modo gradual para outros sítios. Em contraste, o sarcoma de Kaposi associado a Aids pode ocorrer em qualquer superfície do corpo, incluindo as membranas mucosas [Figura 15]. O herpesvírus humano do tipo 8 foi implicado tanto na forma clássica como na forma associada a Aids do sarcoma de Kaposi.48 Os tratamentos utilizados são radioterapia, crioterapia e injeção intralesional com vimblastina. A quimioterapia sistêmica também pode ser efetiva. Nos pacientes aidéticos, o sarcoma de Kaposi é mai bem tratado por meio de regimes antirretrovirais.

Figura 14. O sarcoma de Kaposi é a malignidade de ocorrência mais frequente em pacientes com Aids. Costuma se manifestar como manchas, placas ou pápulas de cor púrpura. A presença de manchas púrpuras no pé é observada em pacientes com sarcoma de Kaposi clássico, mas, nesta foto, foi detectada em paciente com sarcoma de Kaposi associado a Aids.

Figura 15. O sarcoma de Kaposi pode afetar as membranas mucosas. A foto mostra o envolvimento do palato em paciente com Aids.

Leucoplaquia pilosa oral

A leucoplaquia pilosa oral, outra condição descrita em pacientes infectados pelo HIV, consiste no aparecimento de pápulas brancas lineares nas superfícies laterais da língua, que conferem o conhecido aspecto piloso. É possível distinguir a leucoplaquia pilosa oral da candidíase oral, pois as lesões da primeira não podem ser removidas por fricção, como ocorre na segunda.

Outros estados de imunodeficiência

Outros estados de imunodeficiência herdados ou adquiridos compartilham algumas características clínicas. A suscetibilidade a infecções moniliais ou bacterianas é maior diante de certos distúrbios, como doença granulomatosa crônica e neutropenia induzida por quimioterapia. De modo similar, úlceras orais ocorrem em pacientes com neutropenia cíclica e naqueles com imunossupressão induzida por quimioterapia.

Algumas drogas imunossupressoras apresentam efeitos cutâneos característicos. Os corticosteroides, quando utilizados por tempo prolongado, provocam uma fragilidade vascular que resulta em púrpura esteroide. Esses fármacos também podem causar atrofia cutânea, formação de estrias e erupções acneiformes. A ciclosporina está associada à hipertricose. A estomatite aftosa constitui um efeito característico de numerosos fármacos imunossupressores, em particular dos agentes supressores da função da medula óssea. A imunossupressão crônica pode levar ao desenvolvimento de linfoma e câncer de pele não melanoma. Evitar a excessiva exposição à luz solar pode prevenir o desenvolvimento desta última condição.

Doenças infecciosas

As manifestações cutâneas podem constituir as principais características de algumas infecções sistêmicas. Exemplificando, pacientes com uma notável septicemia podem desenvolver coagulação intravascular disseminada (CIVD), a qual resulta em infartos cutâneos e hemorragia nas camadas internas da pele. A seguir, são descritos os principais aspectos característicos de algumas infecções sistêmicas selecionadas.

Endocardite infecciosa

As manifestações cutâneas da endocardite cutânea incluem petéquias, hemorragias ungueais (estrias lineares vermelhas sob a unha), nódulos de Osler (nódulos arroxeados e sensíveis no coxim dos dedos da mão e do pé) e lesões de Janeway (manchas arroxeadas e indolores nas palmas das mãos e plantas dos pés). As lesões cutâneas são causadas por êmbolos sépticos ou vasculite. O tratamento da infecção subjacente conduz à resolução das manifestações cutâneas [ver Endocardite infecciosa].

Síndrome do choque tóxico estafilocócico

A síndrome do choque tóxico estafilocócico foi identificada pela primeira vez em mulheres menstruadas que usavam tampões superabsorventes [ver Infecções por cocos gram-positivos]. Essa síndrome é causada por uma exotoxina produzida por algumas cepas de S. aureus.49 Foram implicadas as infecções estafilocócicas nos ossos e tecidos moles, entre outros sítios. Os pacientes desenvolvem eritema difuso semelhante à queimadura solar, com inchaço de mãos e pés, seguido de descamação também em mãos e pés. Há também eritema de membranas mucosas, febre e hipotensão. Pode haver surgimento de sintomas gastrintestinais, comprometimento da função renal, elevação das enzimas hepáticas, trombocitopenia e miosite.

Síndrome da pele escaldada estafilocócica

A síndrome da pele escaldada estafilocócica (SPEE) é causada por uma toxina esfoliativa circulante produzida pelo grupo de fagos 11 do S. aureus. A formação generalizada de bolhas com amplas áreas de descamação é característica do distúrbio. Além de sensibilidade, eritema e esfoliação da pele, os pacientes apresentam febre. A fonte de infecção estafilocócica nem sempre é aparente. às vezes, a infecção surge em uma ferida ou em abscessos ocultos. Como a infecção estafilocócica em geral ocorre em locais afastados da região de pele afetada, o S. aureus não cresce em culturas de pele.

A SPEE deve ser diferenciada da necrólise epidérmica tóxica, que comumente afeta adultos e envolve membranas mucosas. A SPEE costuma afetar crianças e poupa as membranas mucosas. Além disso, a necrose epidérmica tóxica pode durar várias semanas e está associada a uma elevada mortalidade, enquanto a SPEE tem duração de poucos dias e, em geral, apresenta resultado satisfatório. Em termos de histologia, a SPEE apresenta formação de bolhas na epiderme superior, sendo que a cavidade dessas bolhas contém células acantolíticas de aspecto normal flutuando livremente. Na necrólise epidérmica tóxica, as bolhas se formam na camada basal da epiderme e as células epidérmicas são necróticas. O tratamento com antibióticos efetivos contra S. aureus elimina a causa subjacente da SPEE.

Fasciite necrotizante

A fasciite necrotizante é causada pela infecção anaeróbia mista de uma úlcera ou ferida cirúrgica/traumática. A pele afetada é eritematosa, aquecida e sensível, e desenvolve bolhas hemorrágicas caracterizadas por amplas áreas de formação de crosta [Figura 16]. Essas bolhas progridem e originam áreas gangrenosas de rápida expansão, que se estendem para baixo da fáscia. O debridamento cirúrgico é essencial ao tratamento dessa infecção que ameaça a vida do paciente.50

Figura 16. Formação de crosta em amplas áreas de pele em paciente com fasciite necrotizante.

Meningocococemia

A meningocococemia pode ocorrer tanto em epidemias como em casos isolados [ver Infecções causadas por Neisseria]. Os pacientes apresentam febre, dor de cabeça e erupções cutâneas hemorrágicas. Se não forem tratados, desenvolvem CIVD que resulta em extensa hemorragia, hipotensão e, por fim, morte. O organismo causador, Neisseria meningitidis, em geral é detectado em amostras de líquido cerebrospinal, mas também pode ser encontrado em esfregaços, culturas de material proveniente das lesões cutâneas ou culturas sanguíneas. O tratamento à base de antibióticos e a assistência de suporte constituem aspectos essenciais da terapia.

Escarlatina

A escarlatina inicialmente manifesta-se como faringite causada por Streptococcus de grupo A [ver Infecções por cocos gram-positivos]. O paciente desenvolve erupções cutâneas generalizadas em 1 a 2 dias após o início da faringite. As erupções são caracterizadas por pápulas eritematosas em pontos localizados, que podem ser mais facilmente palpadas do que vistas. Outras lesões características são a língua “em morango” com revestimento esbranquiçado e as manchas petequiais lineares encontradas nas regiões de pregas corpóreas (linhas de Pastia). Conforme as erupções desaparecem, as palmas das mãos e plantas dos pés começam a descamar. O tratamento com penicilina resulta na rápida resolução de todos os sintomas.

Infecção por vibrião

A infecção por Vibrio vulnificus tem início a partir de um traumatismo mínimo e prolongado, que é produzido quando o indivíduo nada em lagos ou no mar, ou durante a limpeza de alimentos de origem marinha. O paciente desenvolve celulite acompanhada de linfangite e bacteremia. Em pacientes com cirrose hepática, a infecção pode ocorrer após a ingestão de mariscos crus. Esses pacientes desenvolvem bolhas hemorrágicas, leucopenia e CIVD.51 A condição deve ser tratada com antibióticos e a supervisão das complicações pode requerer assistência de suporte intensiva.

Doença de Lyme

A doença de Lyme é causada pela espiroqueta Borrelia burgdorferi, sendo transmitida primariamente pelo carrapato Ixodes scapularis [ver Doenças infecciosas causadas por Rickettsia, Ehrlichia e Coxiella]. A lesão cutânea característica – o eritema crônico migratório – manifesta-se a princípio como uma mancha ou pápula eritematosa no sítio da picada do carrapato. No decorrer de alguns dias e semanas, a lesão eritematosa se expande e dá origem a um anel avermelhado com centro claro. Quando não são tratadas, as lesões duram semanas ou meses. A disseminação hematógena das espiroquetas ocorre após várias semanas, resultando em múltiplas manchas anulares de eritema crônico migratório [Figura 17]. As complicações sistêmicas incluem uma artrite aguda envolvendo uma ou mais articulações grandes, que surge algumas semanas após o início da manifestação dos sintomas. Cerca de 10% dos pacientes desenvolve uma artrite erosiva crônica. Pode haver manifestação de sintomas neurológicos, como a paralisia de Bell, bem como complicações cardíacas, incluindo insuficiência cardíaca e anomalias de condução cardíaca.

Uma doença semelhante à doença de Lyme, conhecida como doença da erupção cutânea associada ao carrapato do sul, foi atribuída à infecção por Borrelia (causada por B. lonestari) transmitida por carrapatos das espécies Amblyomma americanum e Ixodes scapularis. Embora inicialmente tenha sido relatada no sul dos Estados Unidos, alguns casos também foram registrados nas regiões nordeste e central desse mesmo país.

Figura 17. Várias semanas após a infecção primária da doença de Lyme, a disseminação hematógena das espiroquetas resulta no aparecimento de múltiplas manchas de eritema crônico migratório.

Febre maculosa das Montanhas Rochosas

A febre maculosa das Montanhas Rochosas (FMMR) é uma doença transmitida por carrapatos e causada por Rickettsia rickettsii [ver Doenças infecciosas causadas por Rickettsia, Ehrlichia e Coxiella]. Caracteriza-se pela manifestação repentina de febres, calafrios e dor de cabeça. Decorridos cerca de 4 dias, o paciente desenvolve uma erupção cutânea eritematosa nos punhos e tornozelos que, em seguida, se torna pruriginosa. Essas erupções, então, disseminam-se centralmente e envolvem membros, tronco e face.

Como a FMMR está associada a uma elevada mortalidade, é necessário tratar os pacientes imediatamente com uma injeção endovenosa de cloranfenicol ou tetraciclina, caso haja suspeita da doença. O diagnóstico, então, pode ser estabelecido por meio de uma biópsia de pele: a imunofluorescência utilizando anticorpos contra R. rickettsii revela a presença do organismo nas paredes dos vasos sanguíneos cutâneos. Os testes sorológicos, entre eles a reação de Weil-Felix, podem confirmar o diagnóstico após a fase aguda da doença.

Doenças neurológicas

Síndrome do nevo de células basais

A síndrome do nevo de células basais é um distúrbio autossômico dominante atribuído à inativação por mutação do gene PTCH.53 Os pacientes desenvolvem carcinoma de células basais em idade precoce [ver Tumores cutâneos malignos]. Múltiplas anormalidades esqueléticas estão associadas a essa síndrome, sendo que os indivíduos afetados também podem desenvolver cistos mandibulares. Há calcificação lamelar da foice do cérebro, além de outras anomalias neurológicas, como os meduloblastomas

Síndrome do nevo epidérmico

A síndrome do nevo epidérmico é caracterizada pela ocorrência de manifestações sistêmicas, tais como convulsões, retardo mental, cegueira e anomalias esqueléticas, associadas ao aparecimento de amplos nevos epidérmicos. Os nevos consistem em longas estrias pigmentadas, que são lineares ou em redemoinho, e envolvem amplas áreas corpóreas [Figura 18].

Figura 18. A síndrome do nevo epidérmico é caracterizada pela presença de estrias de pigmentação lineares ou em redemoinho, que envolvem amplas áreas corpóreas.

Incontinência pigmentar

A incontinência pigmentar é uma síndrome herdada que afeta a pele e o sistema nervoso. A ocorrência de mutações no gene NEMO, que constitui um dos componentes essenciais da cascata de sinalização do fator nuclear-?B, responde por 85% dos casos.54 O padrão de herança é ligado ao cromossomo X e dominante, sendo letal para fetos do sexo masculino. As primeiras manifestações cutâneas surgem em algumas semanas após o nascimento e, ocasionalmente, ocorrem in utero. Tais manifestações constituem padrões lineares de lesões vesiculobolhosas. Em algumas semanas, essas lesões evoluem para pápulas verrucosas e, eventualmente, redemoinhos pigmentados. À parte dos sintomas neurológicos, os pacientes podem apresentar anomalias oculares, alopecia cicatricial e malformações esqueléticas.

Hipomelanose de Ito

A hipomelanose de Ito, também conhecida como incontinência pigmentar do acrômio, consiste em redemoinhos de hipopigmentação que estão associados à sintomas neurológicos em 50% dos pacientes. As lesões cutâneas já estão presentes ao nascimento ou podem se desenvolver no início da infância. Além de convulsões e retardo mental, o paciente também pode apresentar anomalias esqueléticas e oculares.

Neurofibromatose

A neurofibromatose é um distúrbio autossômico dominante de ocorrência comum, que afeta a pele e o sistema nervoso [ver Tumores cutâneos benignos]. As lesões cutâneas são neurofibromas cutâneos, que constituem nódulos moles, da cor da pele e, com frequência, pedunculados [Figura 19]. As manchas cor de café com leite são manchas planas e uniformemente pigmentadas, cujo diâmetro pode medir vários centímetros. A maioria dos pacientes com neurofibromatose de tipo 1 (também denominada doença de von Recklinghausen) apresenta 6 ou mais manchas cor de café com leite, com diâmetros maiores que 1,5 cm. Os neuromas plexiformes são tumores maiores e mais profundos, que estão associados à hipertrofia óssea e de tecidos moles. Os neurofibrossarcomas surgem em uma pequena proporção de tumores. Ao exame da biópsia de pele, constata-se que as manchas cor de café com leite contêm macromelanossomos – grânulos gigantes de pigmento contidos em melanócitos e queratinócitos. Sardas axilares e inguinais também aparecem sob a forma de manchas pigmentadas, semelhantes a pequenas manchas cor de café com leite nas membranas interdigitais. Os nódulos de Lisch – hamartomas de íris pigmentados – também são encontrados na maioria dos pacientes com neurofibromatose.

Figura 19. Sardas inguinais, manchas cor de café com leite e neurofibromas evidentes num paciente com neurofibromatose de tipo 1.

Existem diversas variantes de neurofibromatose, incluindo a neurofibromatose segmentar, em que os pacientes apresentam uma distribuição segmentar das manchas cor de café com leite e neurofibromas cutâneos, e a neurofibromatose de tipo 2, que consiste em neuromas acústicos, schwannomas e meningiomas (sem nódulos de Lisch e com menos manchas cor de café com leite do que no tipo 1). Pacientes com neurofibromatose de tipo 2 também podem apresentar alguns neurofibromas cutâneos. As neurofibromatoses de tipos 1 e 2 são causadas por diferentes defeitos genéticos. A neurofibromatose de tipo 1 é produzida por mutações no gene NF1, codificador da neurofibromina, localizado no cromossomo 17.55 A neurofibromatose de tipo 2 foi atribuída à ocorrência de mutações ativadoras no gene supressor tumoral NF2, cujo produto (merlina) exerce vários papéis na tumorigênese.56

Síndrome de Sneddon

Síndrome de Sneddon é uma doença da pele e do sistema nervoso causada pela oclusão de artérias de médio calibre em indivíduos com menos de 45 anos de idade. As lesões cutâneas assemelham-se ao livedo reticular [Figura 20], tendo sido denominadas livedo racemosa. Ataques isquêmicos transitórios ou derrames são eventos comuns. O diagnóstico definitivo é estabelecido pela demonstração de alterações vasculares características em biópsias de pele de pacientes que apresentam achados neurológicos associados. O diagnóstico diferencial inclui outras causas de livedo reticular – uma condição que pode ser fisiológica ou decorrente de condições como o lúpus eritematoso sistêmico ou a poliarterite nodosa.

Figura 20. As alterações cutâneas vasculares da síndrome de Sneddon assemelham-se ao livedo reticular.

Esclerose tuberosa

A esclerose tuberosa é uma doença autossômica dominante, que afeta a pele e o sistema nervoso. Mutações que inativam os genes supressores tumorais TSC1 ou TSC2 afetam também os respectivos produtos desses genes – hamartina e tuberina – causando esclerose tuberosa.57 Pacientes afetados podem desenvolver convulsões e retardo mental, além de lesões cerebrais (denominadas tuberosidades) detectáveis por tomografia computadorizada. O adenoma sebáceo, a manifestações cutânea mais característica da esclerose tuberosa, consiste em pápulas cor de pele que aparecem na face [Figura 21a]. Outras lesões cutâneas são:

       manchas hipopigmentadas, referidas como manchas em folha de freixo [Figura 21b];

       lesões hipopigmentadas menores, denominadas manchas em confete;

       fibromas peri e subungueal (nódulos cor de pele que surgem em torno dos dedos da mão e das unhas dos pés) [Figura 21c];

       mancha chagrém (uma placa cor de pele constituída por um espesso tecido conectivo dérmico).

a                                                         b                                                          c

Figura 21. Vários achados cutâneos característicos da esclerose tuberosa: adenoma sebáceo (a); mancha em folha de freixo (b); e fibromas periungueais (c).

Doenças renais

Doença de Fabry

A doença de Fabry é causada por uma anormalidade envolvendo a alfa-galactosidase A, que resulta na deposição de glicoesfingolipídeos nos tecidos corpóreos. O distúrbio é herdado como caráter recessivo ligado ao cromossomo X. Diversas mutações afetando o gene da alfa-galactosidase A foram detectadas em indivíduos de famílias distintas com doença de Fabry.58 Os homens afetados com frequência se queixam de dor severa nos membros, apresentando ardência nas palmas das mãos e plantas dos pés. Os episódios de dor são passageiros, contudo os pacientes reclamam de parestesias persistentes nas mãos e nos pés.

As lesões cutâneas consistem em angioceratomas, que são pontos vermelhos ou pápulas arroxeadas semelhantes a hemangiomas em cereja [Figura 22]. Os angioceratomas são mais comumente encontrados na área periumbilical, mas também podem ocorrer nas palmas das mãos, plantas dos pés, tronco, membros e membranas mucosas. Em adultos, os glicoesfingolipídeos se depositam em vasos sanguíneos e órgãos, afetando coração, válvulas cardíacas, artérias coronárias e rins. A terapia de reposição utilizando alfa-galactosidase A humana recombinante pode melhorar os sintomas cutâneos, gastrintestinais, neurológicos e psiquiátricos. Essa terapia tem se mostrado segura e pode eliminar o estoque de substrato de glicoesfingolipídeos, contudo, ainda restam dúvidas a ser esclarecidas quando à dose ideal.59

Figura 22. Angioceratomas são particularmente comuns na região periumbilical de pacientes com doença de Fabry.

Poliarterite nodosa

A poliarterite nodosa é uma condição inflamatória que afeta as artérias musculares [ver Síndromes de vasculite sistêmica]. Há formação de aneurismas em diversas artérias, incluindo aquelas que suprem os rins e o tecido subcutâneo. O diagnóstico da forma sistêmica da poliarterite pode ser estabelecido pela demonstração dos aneurismas das artérias renais nos arteriogramas renais.

Uma forma cutânea localizada de poliarterite nodosa manifesta-se mais frequentemente como nódulos dolorosos nos membros inferiores.60 Nos casos brandos, os pacientes apresentam apenas o livedo reticular. Todavia, nos casos severos, as lesões cutâneas podem ulcerar. O distúrbio pode estar associado a uma polineuropatia. Pacientes com poliarterite clássica e microaneurismas apresentam maior incidência de antigenemia para hepatite B. Em contraste com os pacientes que apresentam outras vasculites, aqueles normalmente não possuem anticorpos anticitoplasma de neutrófilos.61

Distúrbios perfurantes

Os distúrbios perfurantes abrangem várias condições caracterizadas pela extrusão de material dérmico através da epiderme. Essas lesões com frequência se desenvolvem associadas à insuficiência renal e ao diabetes melito.62 As lesões cutâneas são caracterizadas pelo aparecimento de pápulas hiperceratóticas com crateras centrais esbranquiçadas que, histologicamente, podem apresentar conteúdo de material dérmico. A colagenose perfurante reativa, a foliculite perfurante e a doença de Kyrle exemplificam os distúrbios perfurantes associados à insuficiência renal. O diagnóstico diferencial, nesses casos, inclui a detecção de prurido nodular (conhecido como nódulos do colhedor). Diferentemente do prurido nodular, que sempre resulta do ato repetitivo de coçar, as lesões dos distúrbios perfurantes ocorrem em sítios que não podem ser facilmente coçados, podendo exibir o fenômeno de Koebner. Este, por sua vez, pode surgir em locais minimamente traumatizados, como naqueles com uma única marca de coceira.

Calcifilaxia

A calcifilaxia, também conhecida como arteriopatia urêmica de calcificação, é uma condição observada em pacientes com insuficiência renal, nos quais áreas localizadas da pele tornam-se necrosadas em decorrência de um processo de calcificação vascular. A calcifilaxia tem início com o aparecimento de manchas dolorosas e de cor púrpura, que podem ser reticuladas, semelhantes ao livedo reticular. Essas manchas progridem para placas endurecidas que podem ulcerar e se tornar necróticas [Figura 23]. A calcifilaxia muitas vezes termina em amputação ou morte do paciente. A paratireoidectomia pode resultar na cicatrização da pele afetada sem necessidade de amputação.63 Recentemente, foi demonstrado que o tiossulfato de sódio, um agente quelante de cálcio e antioxidante, é altamente efetivo no tratamento da calcifilaxia para pacientes com menos de 21 anos de idade.64 Em raras ocasiões, os achados cutâneos da calcifilaxia podem ser observados em pacientes sem insuficiência renal.65

Figura 23. A calcificação das artérias em pacientes com insuficiência renal resulta em calcifilaxia. A pele afetada apresenta uma crosta negra necrosada.

Doenças reumatológicas

Dermatomiosite

As manifestações cutâneas mais bem conhecidas da dermatomiosite – um distúrbio inflamatório envolvendo os músculos e a pele – são as pápulas de Gottron e o eritema heliotrópio. As pápulas de Gottron são pápulas e manchas eritematosas de raspagem, que ocorrem no dorso das articulações [Figura 24]. O eritema heliotrópio consiste em edema e eritema periorbital. Foram descritas lesões no couro cabeludo, que podem estar associadas à alopecia.66 Com frequência, a lesões são erroneamente diagnosticadas como dermatite seborreica ou psoríase.

Figura 24. A presença de pápulas eritematosas por raspagem no aspecto dorsal das articulações dos dedos (pápulas de Gottron) constitui um sinal de dermatomiosite.

Foi estabelecida uma associação entre dermatomiosite e malignidade.67,68 Um estudo epidemiológico indicou que pacientes com dermatomiosite apresentam risco particularmente aumentado de desenvolver cânceres de ovário e de pulmão.68

As classificações da dermatomiosite incluem uma variante juvenil, caracterizada por calcificação da pele ou de músculos. Uma forma vasculítica que ocorre em crianças é agravada por infartos cutâneos e ulceração, bem como por uma vasculite gastrintestinal acompanhada de dor, sangramento ou perfuração abdominal. A forma vasculítica está associada a um prognóstico ruim, sendo que muitos pacientes morrem por causa dessa doença.

Escleroderma e doenças escleroderma-símiles

Os esclerodermas abrangem algumas síndromes distintas que compartilham um aspecto comum: a enduração da pele [ver Escleroderma e doenças relacionadas].

Esclerose sistêmica progressiva e síndrome CREST

A esclerose sistêmica progressiva, também conhecida como escleroderma sistêmico, é uma doença frequentemente fatal, em que os pacientes apresentam fenômeno de Raynaud e esclerodactilia (endurecimento da pele dos dedos da mão) [Figura 25]. A enduração cutânea pode se tornar disseminada. O envolvimento da face pode produzir um aspecto característico, com lábios franzidos e pele do nariz puxada para baixo de modo semelhante a um bico. Pacientes com anticorpos anti-Scl-70 apresentam prognóstico ruim, por vezes sucumbindo à doença renal e à hipertensão maligna. Pode haver fibrose pulmonar. Pacientes com anticorpos anticentrômero apresentam a variante de escleroderma de progressão mais lenta, conhecida como síndrome CREST. Esta caracteriza-se por calcinose cutânea, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia e telangiectasia. Com o passar do tempo, o paciente desenvolve hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca do lado direito. Recentemente, a presença de anticorpos dirigidos contra o receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) foi identificada como marcador sorológico específico do escleroderma.69

Figura 25. A esclerodactilia com úlcera digital que não cicatriza ocorre na esclerose sistêmica progressiva.

O diagnóstico diferencial da esclerose sistêmica abrange numerosas condições caracterizadas por enduração cutânea, tais como doença do enxerto versus hospedeiro crônica, escleromixedema, dermopatia fibrosante nefrogênica, fasciite eosinofílica, síndrome da eosinofilia-mialgia, escleroderma, morfeia e numerosas causas distintas fármaco-induzidas, ocupacionais, ambientais ou idiopáticas de enrijecimento da pele. A ausência do fenômeno de Raynaud em condições de diagnóstico diferencial com frequência ajuda a distinguir essas condições de um caso de esclerose sistêmica progressiva e da síndrome CREST.

Morfeia

A morfeia, também denominada escleroderma localizado, caracteriza-se pelo aparecimento de pequenas áreas agudamente delimitadas de pele endurecida que se tornam generalizadas. Distingue-se da esclerose sistêmica progressiva pela ausência do fenômeno de Raynaud, esclerodactilia ou das complicações do escleroderma. Foram introduzidas inovações no tratamento da esclerose sistêmica progressiva e da morfeia. Foi demonstrado que a exposição ao psoraleno e à radiação ultravioleta A (PUVA) melhora dramaticamente ambas as condições.20 A exposição à radiação UVA1 (o espectro mais longo de UVA, de 340 a 400 nm) resultou em benefícios para paciente com escleroderma localizado.71 Evidências anedóticas sugerem que o uso tópico de calcipotrieno constitui um tratamento efetivo da morfeia.72 Novos estudos se fazem necessários para confirmar a eficácia desses tratamentos. Relatos anedóticos indicaram que a minociclina pode beneficiar pacientes com esclerose sistêmica progressiva, embora ainda seja preciso realizar triagens controladas.73

Doença do enxerto versus hospedeiro

Conforme o transplante de órgãos se torna mais comum, outra doença similar ao escleroderma – a doença do enxerto versus hospedeiro – vai se tornando mais frequente, em particular após transplantes de medula [ver Medicina Transfusional; e Transplante de células hematopoiéticas]. A doença do enxerto versus hospedeiro apresenta dois estágios. O primeiro estágio – doença do enxerto versus hospedeiro aguda – desenvolve-se em 10 a 40 dias após o transplante e consiste no aparecimento de erupções cutâneas eritematosas maculares e papulares, com frequência associadas a febre, hepatomegalia, linfadenopatia ou sintomas gastrintestinais. A doença do enxerto versus hospedeiro crônica costuma se desenvolver em 3 meses após o transplante, mas pode ocorrer mais tarde. Essa fase da doença consiste no aparecimento de pápulas arroxeadas, semelhantes ao líquen plano [Figura 26]. As alterações cutâneas esclerodermatosas, com telangiectasia, hiperpigmentação reticulada e alopecia, são mais características. O mesmo marcador sorológico que foi implicado no desenvolvimento da esclerose sistêmica progressiva (isto é, anticorpos antirreceptor de PDGF) também está presente nos pacientes com doença do enxerto versus hospedeiro crônica.74 Tanto a ciclosporina como o PUVA mostraram-se úteis na prevenção e no tratamento da doença do enxerto versus hospedeiro.75,76 O infliximabe foi utilizado com bastante sucesso no tratamento da doença do enxerto versus hospedeiro aguda.77

Figura 26. Pápulas planas são observadas nesta reação de enxerto versus hospedeiro crônica liquenoide.

Fasciite eosinofílica

O enrijecimento da pele similar ao escleroderma também ocorre na fasciite eosinofílica. É típico haver enrugamento da pele nos membros associado à dor. O sinal do sulco (sulcos suaves ao longo das veias) foi descrito em pacientes com fasciite eosinofílica. Em contraste com a esclerose sistêmica progressiva, não há fenômeno de Raynaud. O diagnóstico definitivo requer exame de biópsia da pele e da fáscia que recobre o músculo afetado. Em alguns casos de fasciite eosinofílica, há desenvolvimento de anomalias hematológicas, tais como anemia aplástica, trombocitopenia, doença de Hodgkin e leucemias.78

Lúpus eritematoso sistêmico

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) abrange numerosas manifestações, incluindo manifestações inespecíficas de fenômeno de Raynaud, fotossensibilidade, alopecia e úlceras mucosas. As manifestações cutâneas mais específicas do LES são o lúpus discoide (caracterizado pelo aparecimento de lesões cutâneas arredondadas com cicatriz, hipopigmentação central e uma borda hiperpigmentada) e o eritema malar [ver Lúpus eritematoso sistêmico]. Conforme aumenta nosso conhecimento acerca do lúpus, o espectro de doenças cutâneas associadas a esse distúrbio continua em expansão. O lúpus cutâneo subagudo, uma variante sorologicamente caracterizada pela presença de anticorpos anti-Ro e anti-La, está associado à formação de lesões cutâneas anulares ou psoriasiformes [Figura 27].

Figura 27. Manchas anulares eritematosas de raspagem são características do lúpus eritematoso cutâneo subagudo.

Síndrome do anticorpo anticardiolipina

A síndrome do anticorpo anticardiolipina, que pode ocorrer em pacientes com LES, foi descrita em pacientes que haviam sofrido repetidos episódios de flebite, trombose arterial e abortos repetidos. Infartos cutâneos são manifestações comuns e também pode haver livedo reticular. Os pacientes podem apresentar resultados falso-positivos em testes sorológicos para sífilis, enquanto o anticoagulante lúpico circulante pode estar presente. A ocorrência de anticorpos antifosfolipídeos circulantes constitui a principal característica sorológica dessa síndrome. Entretanto, além de muitos indivíduos assintomáticos possuírem anticorpos antifosfolipídeos,79 o teste de detecção desses anticorpos pode resultar falso-negativo. Para alguns pacientes, pode ser necessário realizar uma bateria de testes para estabelecer o diagnóstico. O tempo de reação ao veneno da víbora de Russell diluído, um ensaio para detecção do anticoagulante lúpico circulante, é considerado um dos testes mais sensíveis.80

Vasculite em livedo

Outro distúrbio associado ao lúpus é a vasculite em livedo, caracterizada pelo desenvolvimento de dolorosas úlceras recorrentes sobre a parte inferior de pernas e tornozelos. Essas úlceras cicatrizam, deixando no local cicatrizes escleróticas esbranquiçadas. Os pacientes afetados com frequência apresentam livedo reticular. Essa condição, também conhecida como atrofia branca, foi atribuída à ocorrência de processos trombóticos, em vez da deposição de imunocomplexos ou da vasculite leucocitoclástica.81

Lúpus neonatal

O lúpus neonatal constitui uma síndrome distinta, em que pápulas e manchas eritematosas anulares aparecem na face de bebês recém-nascidos. Esse distúrbio foi atribuído à passagem transplacentária de anticorpos anti-Ro e, ocasionalmente, de anticorpos anti-La. As mães costumam ser assintomáticas, mas algumas podem ter lúpus ou síndrome de Sjögren. O bloqueio cardíaco congênito é a complicação mais grave associada a esse distúrbio.82

Dermopatia fibrosante nefrogênica

A dermopatia fibrosante nefrogênica é uma síndrome recém-descrita, caracterizada por um endurecimento cutâneo progressivo que afeta especialmente os membros de pacientes com doença renal. O enrijecimento da pele pode ser tão severo que o paciente pode apresentar contraturas por flexão, com consequente limitação da mobilidade.83 A fibrose pode afetar órgãos internos, entre os quais miocárdio, pulmões e vasculatura. A condição foi atribuída ao gadolínio contido nos contrastes empregados nos exames de imagem por ressonância magnética. Por isso, recomenda-se evitar o uso de gadolínio para pacientes com doença renal.84

O autor contou com apoio financeiro para fins educacionais da Abbott Laboratories, Inc., Amgen, Inc. e Centocor, Inc.

O FDA ainda não aprovou os seguintes fármacos para os usos específicos descritos nesse capítulo: infliximabe e bloqueadores de TNF-alfa, para tratamento da sarcoidose e da granulomatose de Wegener; e calcipotrieno, para tratamento da morfeia.

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83.      Introcaso CE, Hivnor C, Cowper S, Werth VP. Nephrogenic fibrosing dermopathy/nephrogenic systemic fibrosis: a case series of nine patients and review of the literature. Int J Dermatol. 2007 May;46(5):447-52.

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O que é a Síndrome de Cushing, causas e tratamento

Por: tuasaúde

A Síndrome de Cushing é uma doença que ocorre devido à elevada quantidade de cortisol no sangue, causando sintomas como rápido aumento de peso e acúmulo de gordura na região abdominal e face, além do desenvolvimento de estrias vermelhas no corpo e pele oleosa com tendência à acne, por exemplo.

O diagnóstico desta síndrome, também conhecida por hipercortisolismo, pode ser feito através de um exame de sangue, de urina ou ressonância magnética, porém nem sempre é fácil chegar ao diagnóstico porque é comum que a doença seja confundida com outras doenças como obesidade e depressão.

A Síndrome de Cushing tem cura e esta pode ser alcançada através da eliminação da causa da doença, no entanto, é necessário fazer tratamento específico como diminuir o consumo de corticoides ou no caso de tumor pode ser necessário fazer cirurgia para remover o tumor.

Acúmulo de gordura no abdômen

Acúmulo de gordura no abdômen

Estrias vermelhas características da Síndrome de Cushing

Estrias vermelhas características da Síndrome de Cushing

Sintomas da Síndrome de Cushing

O sintoma mais característico dessa síndrome é a face em lua e o acúmulo de gordura na região abdominal. Além disso, outros sintomas relacionados a Síndrome de Cushing são:

  • Braços e pernas finas;
  • Aparecimento de estrias largas e vermelhas;
  • Desenvolvimento de pêlos no rosto, principalmente no caso das mulheres;
  • Aumento da pressão;
  • Diabetes;
  • Diminuição da libido e da fertilidade;
  • Fraqueza muscular;
  • Surgimento de manchas roxas.

O diagnóstico da Síndrome de Cushing deve ser feito pelo endocrinologista por meio da avaliação dos sintomas e exames laboratoriais, como a dosagem de cortisol na urina e no sangue, além do ACTH e de ressonância magnética para verificar a presença de tumor.

Como aliviar os sintomas

Para reduzir os sintomas da doença é importante manter uma alimentação pobre em sal e açúcar e comer diariamente fruta e vegetais porque são alimentos ricos em vitaminas e minerais e que ajudam a fortalecer o sistema imune. Além disso, é importante evitar locais poluídos e com muitas pessoas para diminuir as chances de infecções.

Como é feito o tratamento

​O tratamento para Síndrome de Cushing deve ser orientado pelo endocrinologista e varia conforme a causa da síndrome. Quando a doença é causada pelo uso prolongado de corticoides, é indicada a diminuição da dose do medicamento, segundo a orientação do médico e, se possível, a sua suspensão.

Quando a Síndrome de Cushing é causada por um tumor, o tratamento costuma incluir a cirurgia para remoção do tumor e depois a realização de radioterapia ou quimioterapia. Além disso, antes da cirurgia ou quando o tumor não pode ser removido, o médico pode recomendar que o paciente tome remédios para controlar a produção de cortisol.

Possíveis complicações

​Quando o tratamento da síndrome de Cushing não é realizado há risco de morte devido ao descontrole hormonal. Além disso, ter a pressão alta e o açúcar no sangue por muito tempo pode causar complicações como mau funcionamento dos rins ou dificuldade em enxergar.

Principais causas

As causas mais frequentes da síndrome de Cushing incluem o uso prolongado e em doses elevadas de medicamentos como corticoides, que geralmente, são utilizados para o tratamento de inflamações como lúpus, asma e artrite reumatoide, por exemplo.

Além disso, também pode ocorrer devido à presença de tumor na glândula pituitária, que se encontra no cérebro, levando à desregulação na produção de ACTH e, consequentemente, aumento na produção de cortisol, que pode ser detectado em altas concentrações no sangue.

Visão geral da medicina complementar e alternativa

Por Steven Novella , MD, Yale University School of Medicine

Medicina complementar e alternativa (MCA) engloba várias abordagens e tratamentos que historicamente não foram contemplados pela medicina convencional ocidental.

Muitas vezes a MCA é considerada a medicina que não se baseia nos princípios da medicina ocidental dominante. No entanto, essa caracterização não é estritamente precisa.

Provavelmente, as principais diferenças entre a MCA e a medicina tradicional dizem respeito a

  • Validação científica (se cientificamente validada, as práticas são consideradas dominantes)
  • A base de suas práticas (problema correlato)

A maioria das terapias MCA não foi validada cientificamente, e esse padrão foi usado para diferenciar os dois tipos de medicina. No entanto, o uso de alguns complementos nutricionais, frequentemente incluídos na MCA, foi cientificamente validado e pode ser considerado dominante. Algumas práticas da MCA são atualmente oferecidas em hospitais e algumas vezes reembolsadas pela medicina suplementar, o que dificulta a determinação dos limites entre a MCA e a medicina tradicional. Algumas escolas tradicionais de medicina, incluindo 45 escolas de medicina da América do Norte (Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine), fornecem educação sobre MCA e medicina integrativa.

A medicina tradicional pretende basear suas práticas apenas nas melhores evidências científicas disponíveis. Em comparação, a MCA tende a basear suas práticas na filosofia — algumas vezes filosofias conflitantes e mesmo mutuamente exclusivas — e não depende de padrões rigorosos baseados em evidências.

Termos da MCA

Vários termos diferentes são usados nas práticas da MCA:Medicina complementar refere-se às práticas não convencionais utilizadas pela medicina dominante. Medicina alternativa refere-se às práticas não convencionais utilizadas em vez da medicina dominante. Medicina integrativa é cuidado da saúde que utiliza todas as abordagens terapêuticas apropriadas—convencionais e alternativas—em um sistema de referência que focaliza a relação terapêutica e a pessoa como um todo.

Até 38% dos adultos e 12% das crianças utilizaram a MCA em algum momento, dependendo da definição da MCA. Uma pesquisa National Health Interview (2012) indica que as terapias MCA mais comumente utilizadas incluem

  • Exercícios de respiração profunda (11%)
  • Yoga, tai chi e qi gong (10%)
  • Terapia de manipulação (8%)
  • Meditação (8%)
  • Yoga (6,1%)

O uso de outras terapias e abordagens MCA permanece baixo: homeopatia (2,2%), naturopatia (0,4%) e cura energética (0,5%). Uma pesquisa de 2012 informou que, nos EUA, 17,7% dos adultos utilizaram pelo menos um suplemento nutricional.

Como os pacientes se preocupam com críticas, eles nem sempre fornecem voluntariamente informações aos médicos sobre a utilização da MCA. Consequentemente, é muito importante que os médicos perguntem especificamente sobre a utilização da MCA (incluindo o uso de fitoterápicos e suplementos nutricionais) de forma aberta, sem julgar. Entender como os pacientes usam a MCA pode:

  • Fortalecer a relação e construir confiança
  • Fornecer uma oportunidade de discutir as evidências sobre a MCA e sua plausibilidade e riscos.
  • Às vezes é útil identificar e evitar interações potencialmente lesivas entre drogas e tratamentos MCA ou suplementos nutricionais.
  • Monitorar a evolução do paciente
  • Ajudar os pacientes a determinar se devem procurar profissionais específicos especializados ou diplomados em MCA
  • Aprender com as experiências dos pacientes que usam MCA

Eficácia

Criou-se, em 1992, o Office of Alternative Medicine dentro do National Institutes of Health (NIH), a fim de pesquisar a eficácia e a segurança das terapias alternativas. Em 1998, essa repartição deu origem ao National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) e, em 2015, ele se tornou o National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH). Outros setores do NIH (p. ex., National Cancer Institute) também subsidiam algumas pesquisas em MCA. A revisão de 2009 da pesquisa financiada pela NCCAM constatou que, nos primeiros 10 anos, a NCCAM investiu 2,5 bilhões de dólares em estudos de terapias MCA sem fornecer evidências claras da eficácia para qualquer terapia MCA.

Há três tipos de sustentação para tratamentos com MCA:

  • Eficácia dos resultados clínicos como mostrada em ensaios clínicos controlados (considerada a evidência mais forte de uso clínico)
  • Evidência de mecanismo de ação fisiológico estabelecido (p. ex., modificação da atividade do ácido gama-aminobutírico no cérebro pela valeriana), embora evidências de um mecanismo de ação fisiológico validado não necessariamente indique eficácia em desfechos clínicos
  • Uso por períodos que variam de décadas a séculos (o que se considera uma forma de evidência experimental e não confiável)

Apesar desses desafios, foram projetados e realizados muitos estudos de alta qualidade das terapias MCA (p. ex., acupuntura e homeopatia). Por exemplo, um dos estudos1 determinou ser possível usar um duplo-cego na acupuntura quando um revestimento opaco contendo um agulha penetrante ou não penetrante era usado. Outro estudo2 comparou os efeitos da acupuntura (individualizada ou padronizada) aos da acupuntura simulada utilizando um palito de dente em um guia de agulha (e o tratamento habitual). Assim, usando placebos cuidadosamente projetados, os pesquisadores podem isolar os efeitos de algumas terapias MCA da resposta clínica geral. Para que terapias MCA sejam consideradas eficazes, as evidências devem mostrar que são mais eficazes do que o placebo.

Segurança

Embora a segurança da maioria das técnicas de CAM não tenha sido clinicamente estudada, vários destes tratamentos têm um bom registro de segurança. Vários tratamentos com MCA (p. ex., plantas não tóxicas, técnicas de corpo e mente, como meditação e ioga e práticas corporais como massagens) têm sido utilizados há milhares de anos e aparentemente não têm potencial para efeitos lesivos. Entretanto, há algumas considerações de segurança, incluindo as seguintes:

  • Uso de uma abordagem alternativa para tratar uma doença com risco de vida, que pode ser tratada com eficácia de forma convencional (p. ex., meningite, cetoacidose diabética, leucemia aguda), talvez seja o maior risco da MCA, mais do que o risco direto pelo tratamento por MCA
  • Toxicidade por certos preparados de ervas (p. ex., hepatoxicidade por alcaloides de pirrolizidina, Atractylis gummifera, chaparral, têucrio, tostão ou outros, nefrotoxicidade de Aristolochia, estimulação adrenérgica por efédra)
  • Contaminação (p. ex., contaminação por metais pesados em certas preparações de ervas chinesas e ayurvédicas, contaminação de outros produtos como um PC-SPES e algumas ervas chinesas, com outras drogas)
  • Interações entre tratamentos MCA (p. ex., botânicos, micronutrientes e outros suplementos alimentares) e outras drogas (p. ex., indução de enzimas do citocromo P-450 [CYP3A4] pela erva de São João, resultando em diminuição e atividade dos antirretrovirais, imunossupressores e outras drogas), particularmente quando a droga tem um índice terapêutico estreito
  • Como ocorre em qualquer manipulação física do corpo (incluindo técnicas das principais correntes como fisioterapia), lesão (p. ex., lesão de nervo ou medula por manipulação da coluna em pacientes de risco, contusões em pacientes com distúrbios hemorrágicos)