Manifestações cutâneas das doenças sistêmicas

Por: medicinanet.com.br

Mark Lebwohl, M.D.

Sol and Clara Kest Professor and Chairman, Department of Dermatology, Mount Sinai Medical Center


As manifestações cutâneas das doenças sistêmicas são tão numerosas e variadas que um único capítulo seria insuficiente para abranger todas elas, mesmo de uma forma superficial. Em vez de fazer isso, o presente capítulo revisa as manifestações cutâneas mais importantes das doenças sistêmicas, a ser identificadas pela maioria dos médicos, e destaca os últimos avanços ocorridos no diagnóstico e na supervisão dessas patologias. Para ter acesso a discussões mais aprofundadas sobre doenças específicas, incluindo suas respectivas manifestações cutâneas, os leitores devem consultar os capítulos dedicados a cada uma dessas condições.

Em muitos dos distúrbios apresentados neste capítulo, um resultado favorável depende essencialmente do exame minucioso e do tratamento da condição sistêmica subjacente. Um achado de sarcoidose cutânea, por exemplo, pode mobilizar uma investigação para detecção de sarcoidose sistêmica. Em outras condições (p. ex., epidermólise bolhosa distrófica recessiva), o tratamento do distúrbio que afeta a pele é fundamental à supervisão da doença sistêmica.

Doenças cardiopulmonares e vasculares

Sarcoidose

As manifestações cutâneas da sarcoidose são tão variadas quanto suas manifestações sistêmicas [ver Doença pulmonar infiltrativa difusa crônica]. As lesões que surgem na pele podem ser manchas, pápulas, nódulos ou placas; podem ser hipo ou hiperpigmentadas, eritematosas ou anulares [Figura 1]. Pápulas em torno dos olhos ou do nariz são mais características. O termo lúpus pérnio se refere aos granulomas não caseosos que resultam na formação de placas translúcidas e violáceas nas orelhas, bochechas e nariz [Figura 2]. Pode haver envolvimento de ossos subjacentes. O diagnóstico é feito por meio de biópsia de pele. O tratamento tradicional é à base de corticosteroides intralesionais, sendo que os agentes antimaláricos e o metotrexato também se mostraram úteis. Mais recentemente, o infliximabe foi utilizado com sucesso no tratamento da sarcoidose.1 Outros bloqueadores de fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), como o etanercepte, foram empregados no tratamento da artrite e das lesões cutâneas associadas à sarcoidose.2 O infliximabe também foi utilizado no tratamento do lúpus pérnio.3

Figura 1. Pacientes com lesões sarcoides podem apresentar lesões anulares eritematosas na pele.

Figura 2. Lesões faciais características da sarcoidose, denominadas lúpus pérnio.

Enquanto o interferon tem sido cada mais utilizado no tratamento da hepatite C e da esclerose múltipla, há relatos de casos de sarcoidose atribuídos a esse tratamento. Foi demonstrado, nesses casos, que a terapia com infliximabe afeta a resposta.4

Alguns pacientes com sarcoidose apresentam eritema nodoso nos membros inferiores, caracterizado pelo aparecimento de nódulos eritematosos sensíveis e profundos. O lúpus pérnio está associado a um curso mais crônico da sarcoidose, enquanto o eritema nodoso indica uma doença mais aguda e benigna.5

Vasculite granulomatosa

Granulomatose de Wegener

A granulomatose de Wegener está associada a sinais mucocutâneos que podem ser distintivos ou inespecíficos. A púrpura palpável é um dos achados cutâneos mais comuns, porém úlceras, pápulas, nódulos e bolhas também já foram descritos. Além dos sintomas envolvendo os tratos respiratórios superior e inferior [ver Doença pulmonar focal e multifocal], uma deformidade do nariz em sela, ulcerações nasais e perfuração septal são sugestivas do diagnóstico de granulomatose de Wegener. O diagnóstico definitivo é estabelecido pela demonstração de uma vasculite granulomatosa necrotizante em paciente apresentando doença nos tratos respiratórios superior e inferior e glomerulonefrite. Autoanticorpos anticitoplasma de neutrófilos citoplasmáticos (c-ANCA) são detectados com frequência. A terapia padrão consiste na administração de ciclofosfamida e corticosteroides. Os bloqueadores de TNF-alfa se mostraram efetivos no tratamento de alguns pacientes com granulomatose de Wegener refratária.6 Entretanto, a terapia à base de etanercepte combinada à ciclofosfamida pode estar associada ao aumento da incidência de malignidades entre os pacientes com granulomatose de Wegener.7 Consequentemente, ainda é controverso o uso de bloqueadores de TNF-alfa no tratamento dessa doença.8

Síndrome de Churg-Strauss

A síndrome de Churg-Strauss, ou angiite granulomatosa alérgica, manifesta-se mais comumente como asma e eosinofilia. Entretanto, cerca de 40% dos pacientes desenvolvem lesões cutâneas associadas. Os achados mais comuns são petéquias e púrpura palpável simétrica nos membros inferiores. O exame da biópsia de pele revela a ocorrência de uma vasculite leucocitoclástica. Nódulos cutâneos são produzidos por granulomas necrotizantes extravasculares e também surgem pápulas nos cotovelos.9 Um dos indícios que levam ao diagnóstico desse distúrbio é a presença de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares (p-ANCA).10

Hiperlipoproteinemia

Xantomas são as manifestações cutâneas das hiperlipoproteinemias. Diversos tipos de xantomas são acompanhados por diferentes anomalias lipídicas. Os xantelasmas das pálpebras [Figura 3] constituem as manifestações mais comuns da hipercolesterolemia familiar. Entretanto, no mínimo 50% dos pacientes com lesões nas pálpebras apresentam níveis plasmáticos de lipídeos normais. Os xantomas planares são placas achatadas e amarelas que envolvem as palmas das mãos, plantas dos pés, pescoço e tórax. Esses xantomas podem ocorrer em pacientes com cirrose biliar primária ou mieloma múltiplo. Os xantomas tuberosos são grandes nódulos amarelos ou vermelhos, que aparecem nas superfícies extensoras das articulações (p. ex., cotovelos e mãos), sem se fixarem nos tendões subjacentes. Esses nódulos podem aparecer em pacientes com níveis elevados de triglicerídeos ou colesterol. Em contraste, os xantomas tendíneos, que podem surgir em pacientes com hipercolesterolemia familiar, se fixam aos tendões subjacentes dos cotovelos, tornozelos, joelhos e mãos. Os xantomas eruptivos se desenvolvem quando os níveis plasmáticos de triglicerídeos aumentam de repente. As lesões cutâneas consistem em pequenas pápulas amarelas que muitas vezes se resolvem com a diminuição dos níveis de triglicerídeos.

Figura 3. Xantelasma e arco senil em paciente com hipercolesterolemia.

Doença de Kawasaki

A doença de Kawasaki, também denominada síndrome do linfonodo mucocutâneo [ver Síndromes de vasculite sistêmica], é um distúrbio que acomete crianças, cujas possíveis complicações são a oclusão da artéria coronária e o infarto do miocárdio, aneurismas da artéria coronária, anormalidades eletrocardiográficas, arritmias cardíacas ou miocardite.11 Foi sugerido que uma toxina secretada por Staphylococcus aureus é responsável pela doença, contudo as evidências que comprovam sua causa precisa continuam sendo vagas.12 O diagnóstico é estabelecido com base em critérios clínicos, incluindo febre, conjuntivite, linfadenopatia e erupções cutâneas. Além das erupções cutâneas eritematosas generalizadas, o paciente pode desenvolver anomalias na mucosa oral, bem como inchaço e eritema nas mãos e nos pés. Por fim, ocorre uma notável descamação das palmas das mãos e plantas dos pés. Outras manifestações comuns são escamação e eritema nas regiões perianal e escrotal. A trombocitose constitui um achado tardio, em que as contagens de plaquetas sobem para mais de um milhão no decorrer das 2 semanas subsequentes ao início da doença. Cerca de 15 a 25% das crianças não tratadas desenvolvem aneurismas na artéria coronária, podendo morrer subitamente.13 O tratamento com administração endovenosa de imunoglobulinas reduz a frequência das anormalidades associadas à artéria coronária.14

Pseudoxantoma elástico

O pseudoxantoma elástico (PXE) é um distúrbio autossômico de herança recessiva, que envolve o tecido elástico e é causado por mutações associadas à proteína transportadora ABCC6.15 O PXE está associado a uma ampla variedade de manifestações sistêmicas. As estrias angioides – característica ocular da doença – são estrias que se formam na membrana de Bruch. Os pacientes comumente apresentam sangramento de retina e perda da visão. A calcificação da lâmina elástica interna das artérias pode resultar em sangramento ou oclusão desses vasos. Como consequência, os pacientes desenvolvem claudicação intermitente ao caminharem e doença arterial coronariana oclusiva em idades mais precoces. Foi descrita a ocorrência de anormalidades valvulares cardíacas.16 As lesões cutâneas consistem em manchas amarelas semelhantes aos xantomas, pápulas ou pregas cutâneas redundantes em áreas de flexão, particularmente nas regiões do pescoço e das axilas [Figura 4]. Alguns pacientes podem apresentar manifestações sistêmicas de PXE sem desenvolverem lesões cutâneas clinicamente aparentes.17 O diagnóstico é estabelecido por meio do exame de biópsia de cicatriz ou de pele aparentemente normal oriunda de regiões de flexura.18 Não existe terapia para as lesões cutâneas associadas ao PXE.

Figura 4. Pápulas xantoma-símile características do pseudoxantoma elástico. Os sítios mais comumente afetados são o pescoço e as axilas.

Febre reumática

As duas manifestações cutâneas da febre reumática são o eritema marginado e os nódulos subcutâneos. O eritema marginado é uma erupção cutânea eritematosa anular, fraca e transitória que com frequência se desenvolve sobre as articulações [Figura 5]. Os nódulos subcutâneos observados no paciente com febre reumática são insensíveis, movem-se livremente e possuem diâmetro aproximado de 1 cm. Esses nódulos aparecem nas superfícies extensoras dos cotovelos, mãos ou pés.

Figura 5. Erupções cutâneas eritematosas anulares transitórias (eritema marginado) de ocorrência típica em pacientes com febre reumática.

Síndrome da unha amarela

A síndrome da unha amarela é causada por uma anomalia linfática [Figura 6]. Em geral, pacientes afetados desenvolvem linfedema nas pernas, bem como efusões pleurais. Sintomas pulmonares, como bronquite recorrente, são igualmente comuns. O diagnóstico é estabelecido evidenciando a função linfática anormal associada às unhas amarelas sem outra possível causa da patologia das unhas. A permeabilidade microvascular aumentada com consequente vazamento de proteínas pode exercer papel importante no desenvolvimento da síndrome da unha amarela.19

Figura 6. Unhas amareladas sinalizam a ocorrência de uma doença linfática subjacente em pacientes com síndrome da unha amarela.

Doenças endocrinológicas

Diabetes melito

O diabetes melito está associado a numerosas manifestações cutâneas [ver Diabetes melito de tipo 1 e Diabetes melito de tipo 2]. A acantose nigricans pode ocorrer em pacientes diabéticos e com outras endocrinopatias, tais como síndrome de Cushing, acromegalia, síndrome dos ovários policísticos e doença da tireoide. A resistência à insulina constitui um fator subjacente em diversas das endocrinopatias mencionadas, além de atuar também no desenvolvimento da acantose nigricans. As lesões cutâneas consistem em manchas de aspecto aveludado e cor marrom, que aparecem nas áreas intertriginosas, sobretudo no pescoço e nas axilas [Figura 7], sendo mais comuns em indivíduos obesos com diabetes.20 A acantose nigricans também foi associada a malignidades internas, em particular ao adenocarcinoma gástrico ou outros adenocarcinomas gastrintestinais.

Figura 7. A acantose nigricans, uma acantose escura e de aspecto aveludado que ocorre em pacientes com diabetes melito e outros distúrbios endócrinos, aparece com frequência na região cervical.

A necrobiose lipoide é uma manifestação cutânea específica do diabetes. As lesões consistem em manchas atróficas crônicas com bordas eritematosas em expansão. As pernas são a região mais comumente afetada. O centro dessas lesões são amarelos por causa da gordura subcutânea visível através da derme e da epiderme atróficas. Ocasionalmente, as lesões podem apresentar ulceração. A necrobiose lipoide muitas vezes está associada a nefropatia ou retinopatia do diabetes.21

O escleroderma, outra manifestação do diabetes, consiste no aparecimento de endurações cutâneas nas costas e na parte posterior da região cervical em indivíduos obesos com diabetes de tipo 2. O escleroderma pode melhorar se o diabetes for controlado.22 Em casos menos comuns, o escleroderma ocorre em pacientes não diabéticos, após uma faringite estreptocócica. Nesses pacientes, a doença é autolimitada e se resolve em 2 anos após o início de sua manifestação. Altas doses de corticosteroides,23 radiação,24 e radiação ultravioleta A1 (UVA1)25 são empregadas no tratamento do escleroderma.

As bolhas, as úlceras neuropáticas e a pele pálida com rigidez articular do diabetes são sinais observados em pacientes diabéticos. Quando o paciente apresenta pele pálida e rigidez articular, a enduração cutânea escleroderma-símile sobre o aspecto dorsal das mãos impede a flexão ou extensão total das articulações interfalângicas proximais.

Pacientes diabéticos são propensos a contrair algumas infecções, dentre as quais o eritrasma – uma infecção por corinebactérias que produz manchas assintomáticas de cor castanho-avermelhada em sítios intertriginosos, especialmente virilha e axilas. Esses pacientes também apresentam propensão ao desenvolvimento de infecções estafilocócicas e com frequência desenvolvem furúnculos e carbúnculos. Infecções por cândida representam outro risco, em particular quando a glicemia não é controlada.

Doença de Graves

A doença de Graves consiste na tríade exoftalmo, hipertireoidismo e mixedema pré-tibial [ver Tireoide]. O mixedema pré-tibial apresenta-se como nódulos cor de pele e placas que se estendem desde a área pré-tibial até o dorso dos pés. As lesões com frequência se desenvolvem após o tratamento do hipertireoidismo, embora possam ocorrer em qualquer estágio durante a evolução da doença de Graves. Outras doenças autoimunes cutâneas, como vitiligo e alopecia em áreas (circunscrita), são mais frequentes em pacientes com doença de Graves.

A onicólise, que é separação da placa ungueal do leito ungueal, ocorre em muitos pacientes com hipertireoidismo.

Hipotireoidismo

O acúmulo de mucopolissacarídeos na pele de pacientes com hipotireoidismo produz espessamento e aspecto áspero, edema não depressível e aumento do tamanho do nariz, da língua e dos lábios. Os pacientes podem desenvolver uma forma específica de alopecia, perdendo o terço lateral das sobrancelhas. Em pacientes com hipotireoidismo, a diminuição do metabolismo do betacaroteno confere uma cor amarelada à pele. A elevação dos níveis de lipídeos pode causar o aparecimento de xantomas, enquanto o ressecamento da pele é uma ocorrência comum, porém inespecífica.

Doenças gastrintestinais

Pacientes que apresentam qualquer uma das numerosas doenças gastrintestinais existentes podem apresentar manifestações cutâneas. De modo semelhante, pacientes com certas doenças cutâneas podem desenvolver complicações gastrintestinais.

Síndrome carcinoide

A síndrome carcinoide caracteriza-se por um rubor episódico que pode estar associado à dor abdominal, diarreia e sibilos. Noventa por cento dos tumores carcinoides originam-se no trato gastrintestinal, embora os carcinoides bronquiais sejam ocasionais. As manifestações cutâneas menos comuns dos tumores carcinoides incluem alterações esclerodermatosas. As metástases cutâneas ocorrem como nódulos profundos e os pacientes podem desenvolver hiperceratose ou alterações pigmentosas similares àquelas observadas na pelagra.

Doença inflamatória intestinal

Existem diversas manifestações cutâneas específicas e inespecíficas associadas à doença inflamatória intestinal [ver Doenças inflamatórias intestinais]. Tanto a doença de Crohn como a colite ulcerativa podem evoluir para um estágio de hipercoagulação, causando trombose venosa e arterial com consequente perda de dedos e membros. A estomatite aftosa constitui outra manifestação inespecífica da doença inflamatória intestinal [Figura 8]. Em pacientes com doença de Crohn, as lesões podem assumir a forma de granulomas não caseosos, enquanto naqueles com colite ulcerativa, as lesões podem ser idênticas a aftas típicas.

Figura 8. A estomatite aftosa é um achado comum em pacientes com colite ulcerativa.

O pioderma gangrenoso ocorre em pacientes com doença de Crohn e colite ulcerativa, sendo descrita também em pacientes com hepatite crônica ativa, artrite reumatoide e numerosos distúrbios mieloproliferativos. As lesões podem ser distinguidas das demais úlceras pela observação das bordas desgastadas de cor violeta-escuro, orifícios em cratera, pústulas e drenagem purulenta [Figura 9]. O pioderma gangrenoso pode ocorrer em sítios traumatizados. O tratamento talvez requeira administração intralesional ou sistêmica de corticosteroides. Os agentes imunossupressores, como a ciclosporina, se mostraram dramaticamente efetivos. Em alguns casos, foi demonstrado que a talidomida pode ser altamente benéfica.26 O uso de infliximabe mostrou-se altamente efetivo no tratamento do pioderma gangrenoso refratário.27,28

Figura 9. O pioderma gangrenoso é caracterizado por úlceras que surgem como orifícios em forma de cratera contendo pus.

Eritema nodoso é uma paniculite septal que está associada a certo número de condições, tais como doença de Crohn, colite ulcerativa, síndrome de Behçet, sarcoidose, infecções e ingestão de estrogênios e outros fármacos. Outras manifestações da doença de Crohn incluem abscessos inguinais, além de fístulas anais e sinusais.

Doença de Crohn metastática

A designação “doença de Crohn metastática” refere-se aos granulomas não caseosos histologicamente demonstrados e localizados fora do trato gastrintestinal de pacientes com doença de Crohn. Sua apresentação clínica pode ser bastante variável e seu diagnóstico com frequência é equivocado. Em alguns casos, os pacientes apresentam escroto ou vulva acentuadamente inchados.

Condições cutâneas associadas a complicações gastrintestinais

Doença de Cowden

A doença de Cowden é um distúrbio autossômico dominante, em que o paciente desenvolve pólipos gastrintestinais hamartomatosos e numerosas lesões na pele. A doença foi atribuída à ocorrência de mutações no gene supressor tumoral PTEN.29 Pápulas semelhantes a verrugas, conhecidas como triquilemomas, parecem particularmente em torno do nariz, boca e orelhas, bem como nas mãos e nos pés [Figura 10]. Pequenas pápulas também podem se desenvolver na mucosa gengival, conferindo-lhe o aspecto de “pavimento de paralelepípedos”. Pode haver desenvolvimento de hemangiomas e lipomas.30 Foi descrito o aparecimento de um nódulo distintivo no couro cabeludo, conhecido como fibroma de Cowden. Até 50% das mulheres com doença de Cowden desenvolvem câncer de mama – uma descoberta que foi independentemente associada à mutação do gene PTEN.31 O paciente também pode desenvolver carcinomas de tireoide, adenomas de tireoide e bócios na tireoide.

Figura 10. O nariz e as bochechas do paciente estão cobertos com pequenas pápulas denominadas triquilenomas, que constituem uma característica marcante da doença de Cowden.

Dermatite herpetiforme

A dermatite herpetiforme é uma doença imune bolhosa, que está associada a uma enteropatia glúten-sensível [ver Doenças vesiculobolhosas]. As lesões cutâneas surgem como vesículas que, por serem tão pruriginosas, são rapidamente rompidas quando o indivíduo as coça, deixando apenas escoriações e crostas [Figura 11]. Essas lesões ocorrem mais comumente em cotovelos, joelhos, nádegas, costas e em pontos de pressão simétrica, contudo outros sítios também podem ser afetados. Assim como os pacientes com doença celíaca sob dieta contendo glúten, os pacientes com dermatite herpetiforme apresentam risco aumentado de desenvolver linfoma gastrintestinal.32

Figura 11. As lesões primárias da dermatite herpetiforme são vesículas que se rompem rapidamente, formando crostas e erosões.

Síndrome de Peutz-Jegher

Na síndrome de Peutz-Jegher, os pacientes desenvolvem pólipos hamartomatosos no intestino delgado que estão associados ao aparecimento de manchas pigmentadas nos lábios e mucosa oral [ver Tumores cutâneos malignos]. Máculas pigmentadas também podem se desenvolver em palmas e dedos das mãos, plantas e dedos dos pés, bem como nas áreas perioral, perinasal e reto. Trata-se de uma doença herdada como caráter autossômico dominante, sendo que uma proporção significativa dos casos está associada à ocorrência de mutações no gene codificador da serina/treonina proteinacinase I1/LKB1 (STKI1/LKB1), embora tais mutações não sejam responsáveis por todos os casos.33

Epidermólise bolhosa

A epidermólise bolhosa distrófica recessiva é uma doença bolhosa congênita, com formação recorrente de bolhas e cicatrizes sobretudo nas mãos e pés [ver Doenças vesiculobolhosas]. A formação de cicatrizes resulta em pseudossindactilia, dando origem às “mãos em mitene”. A disfagia é uma queixa constante. A ingestão de alimentos ásperos pode acarretar a formação de bolhas mucosas esofágicas que, quando curadas, resultam na formação de cicatrizes e estenoses. A formação de cicatrizes esofágicas pode levar ao desenvolvimento de carcinoma de células escamosas, que é a principal causa de morte de pacientes com essa doença.34 O diagnóstico pré-natal pode ser feito em amostras de DNA proveniente das vilosidades coriônicas.35 Todas as formas de epidermólise bolhosa distrófica foram atribuídas à ocorrência de mutações no gene do colágeno de tipo VII.36

A epidermólise bolhosa simples é caracterizada pela formação de bolhas mais superficiais do aquelas observadas na epidermólise bolhosa distrófica. Além disso, é mesmo provável que essas bolhas originem cicatrizes, não ameacem a vida do paciente e não estejam associadas à doença gastrintestinal.

A epidermólise bolhosa juncional, caracterizada pela formação de bolhas disseminadas na pele e nas membranas mucosas, pode ser fatal. Esse distúrbio está associado à atresia pilórica.

Doenças hematológicas

Amiloidose

Existem várias formas de amiloidose local e sistêmica [ver Leucemias linfoides crônicas e distúrbios de plasmócitos]. De forma associada ao mieloma múltiplo, fibrilas amiloides constituídas por cadeias leves de imunoglobulinas depositam-se na pele. Pápulas translúcidas e brilhantes se desenvolvem em particular nas pálpebras. Por causa da deposição de amiloide nos vasos sanguíneos, o paciente apresenta sangramento espontâneo. Um traumatismo mínimo resulta em petéquias e púrpura. Também pode haver macroglossia em alguns pacientes com amiloidose associada ao mieloma e em certos casos de amiloidose sistêmica primária. As manifestações sistêmicas da amiloidose associada ao mieloma e da amiloidose sistêmica primária são bastante variadas; 50% dos pacientes desenvolvem hepatomegalia. A amiloidose pode afetar o coração, resultando em insuficiência cardíaca ou infarto do miocárdio. A sobrevida dos pacientes submetidos ao transplante cardíaco em decorrência da amiloidose cardíaca é menor do que a sobrevida dos pacientes submetidos ao transplante de coração por outras indicações.37 A amiloidose do trato gastrintestinal pode resultar em má absorção e enteropatia perdedora de proteína. O tratamento com talidomida (até 400 mg/dia) e dexametasona intermitente é rapidamente efetivo para alguns pacientes, porém é comum produzir efeitos adversos.38

Mastocitose

A mastocitose é causada pela infiltração de mastócitos na pele e em outros órgãos [ver Doenças produtoras de má absorção e má digestão]. A urticária pigmentosa se refere às lesões cutâneas que aparecem na maioria dos pacientes com mastocitose. Manchas castanho-avermelhadas e pápulas semelhantes a nevos são achados característicos [Figura 12]. O toque das lesões individuais resulta em urticação – um fenômeno conhecido como sinal de Darier. Prurido, rubor, dor abdominal, náusea, vômitos e diarreia são queixas comuns.

Figura 12. Múltiplas manchas de cor marrom, parecidas com nevos, são observadas em pacientes com urticária pigmentosa.

A maioria dos pacientes com mastocitose desenvolve a forma indolor da doença, mesmo quando os mastócitos infiltram a medula óssea.39 A doença de mastócitos maligna ou sistêmica e agressiva pode afetar baço, fígado, linfonodos, pele e medula óssea. Histologicamente, os infiltrados contêm mastócitos não metacromáticos atípicos que são monoclonais em alguns pacientes.40 Crianças com urticária pigmentosa costumam apresentar melhor prognóstico do que adultos com a doença.41

O diagnóstico da mastocitose é estabelecido pela demonstração da presença dos mastócitos em uma biópsia de pele. Como os mastócitos degranulam facilmente, dificultando sua identificação, as biópsias com frequência geram resultados falso-negativos.

Porfiria cutânea tardia

As porfirias resultam da síntese de hemoglobina defeituosa, que conduz ao excesso de porfirinas no sangue e nos tecidos corpóreos [ver Porfirias]. A porfiria cutânea tardia caracteriza-se por fotossensibilidade, formação de vesículas (em especial no dorso das mãos) [Figura 13] e hipertricose. A condição pode estar associada à ingestão de álcool ou medicações, como os estrogênios. O diagnóstico das porfirias pode ser estabelecido pela detecção de níveis elevados de porfirina na urina. O exame de urina com auxílio de uma lâmpada de Wood muitas vezes revela uma fluorescência rosa-avermelhada atribuível ao alto nível de porfirinas presente na urina. A sobrecarga de ferro associada à hemocromatose hereditária pode promover o desenvolvimento de porfiria cutânea tardia. A infecção pelo vírus da hepatite C também foi associada a esse tipo de porfiria. A flebotomia constitui uma terapia efetiva.

Figura 13. Formação de crosta e cicatriz após o aparecimento de vesículas e bolhas na porfiria cutânea tardia.

Doenças da imunodeficiência

Aids

A Aids pode resultar em infecções e neoplasias cutâneas – cuja extensão e gravidade frequentemente são dramáticas. Graças ao desenvolvimento de terapias antirretrovirais efetivas, a frequência das infecções oportunistas em pacientes infectados pelo HIV diminuiu de forma acentuada. A presente seção enfoca algumas manifestações cutâneas seletas de infecções e outras doenças associadas à Aids (para ter acesso a uma discussão mais abrangente dos distúrbios associados à infecção pelo HIV, ver HIV e Aids, além dos demais capítulos que abordam condições específicas).

Infecções oportunistas

Infecções virais. Infecções virais banais, como o molusco contagioso, em geral autolimitadas e facilmente curáveis, transformam-se em doenças disseminadas e crônicas que representam um enorme problema para o paciente com Aids. Pápulas umbilicais brancas, normalmente medindo poucos milímetros de diâmetro, podem atingir 1 a 2 cm de diâmetro num paciente com Aids. De modo semelhante, o condiloma acuminado, produzido pela infecção com papilomavírus humano, muitas vezes é de difícil tratamento em pacientes aidéticos.

As infecções pelo vírus do herpes simples em pacientes com Aids a princípio são crônicas e erosivas, e formam úlceras amplas que não se curam [ver Infecções por herpesvírus]. Há relatos de cepas de vírus do herpes simples resistentes ao aciclovir em pacientes com Aids.42 Tais pacientes requerem tratamento com outros agentes antivirais, como o foscarnet. Mutações nos genes codificadores da timidinacinase e da DNA polimerase dos vírus do herpes simples podem conferir resistência ao aciclovir e ao foscarnet.43 Foi demonstrado que o uso tópico de cidofovir em gel produz efeitos benéficos contra o herpes infeccioso em pacientes infectados pelo HIV.44

As infecções de herpes zóster constituem um sinal comum da infecção pelo HIV. No hospedeiro não infectado pelo HIV, o herpes zóster é caracterizado pela existência de vesículas agrupadas apresentando distribuição dermatômica. A erupção é autolimitada, resolvendo-se em 1 a 2 semanas. Em contraste, a infecção pelo herpes zóster pode se desenvolver em erupções vesiculares disseminadas em pacientes aidéticos. Alguns dos pacientes com Aids desenvolvem lesões herpéticas crônicas que persistem durante meses.

Infecções fúngicas. Pacientes infectados pelo HIV comumente apresentam infecções causadas por fungos. As infecções moniliais incluem candidíase oral e inguinal. Várias infecções fúngicas que raramente causam infecção disseminada em pacientes cujo sistema imune esteja normal (p. ex., criptococose, histoplasmose, aspergilose e esporotricose) emergem como patologias graves em pacientes aidéticos [ver Infecções micóticas em hospedeiros comprometidos].

Infecções bacterianas. As infecções causadas por bactérias são mais frequentes e severas em pacientes com Aids do que naqueles com sistema imune normal. A angiomatose bacilar, causada por Bartonella henselae, manifesta-se como pápulas e nódulos de cor púrpura, que podem ser confundidos com sarcoma de Kaposi (ver adiante). O paciente pode apresentar febre crônica e calafrios, além de lesões ósseas. Evidências epidemiológicas sugerem que gatos podem constituir uma fonte de infecção humana.45 O diagnóstico comumente é estabelecido por meio de testes sorológicos, contudo, no futuro a reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction – PCR) poderá proporcionar um modo rápido e conveniente de estabelecer esse diagnóstico.46 A condição é resolvida mediante tratamento com antibióticos orais [ver Infecções causadas por Brucella, Francisella, Yersinia pestis e Bartonella].

Escabiose e outras erupções pruriginosas. A escabiose (sarna), uma erupção cutânea severamente pruriginosa, apresenta predileção por nádegas, genitais, área periumbilical e zonas interdigitais. A escabiose norueguesa, a forma parasítica da doença associada à formação de crostas espessas, foi descrita em pacientes com síndrome de Down e em indivíduos imunossuprimidos. Nos últimos anos, a escabiose norueguesa foi relatada mais frequentemente em pacientes com Aids. As crostas produzidas nessa condição contêm milhares de ácaros que são facilmente observáveis ao microscópio. As tocas (de parasitas) são lesões lineares de chegam a medir 1 cm de comprimento. O ácaro causador, Sarcoptes scabiei, pode ser identificado por exame microscópico de raspados a partir das tocas.

Folículos pustulares eosinofílicos e erupção papular da Aids são erupções cutâneas pruriginosas que acometem pacientes infectados pelo HIV. Foi sugerido que a erupção papular pruriginosa observada nos pacientes aidéticos pode representar uma reação às picadas dos artropódos.47 Tanto os folículos pustulares eosinofílicos como a erupção papular da Aids caracterizam-se por uma coceira severa. É comum observar pápulas cor de pele e escoriações em ambos os casos. Pacientes com foliculite pustular eosinofílica podem desenvolver pústulas e pápulas eritematosas. Ambas as condições respondem ao tratamento com radiação ultravioleta de tipo B.

Sarcoma de Kaposi

O sarcoma de Kaposi é um neoplasma vascular de progressão lenta, originalmente descrito em homens idosos italianos e judeus [ver Tumores cutâneos malignos]. Subsequentemente, uma forma de progressão mais rápida desse distúrbio foi descrita em pacientes imunossuprimidos com linfoma e também em pacientes submetidos ao transplante renal sob terapia farmacológica imunossupressora. Uma forma agressiva foi descrita em pacientes com Aids [Figura 14]. O sarcoma de Kaposi clássico costuma afetar os membros inferiores e progride somente de modo gradual para outros sítios. Em contraste, o sarcoma de Kaposi associado a Aids pode ocorrer em qualquer superfície do corpo, incluindo as membranas mucosas [Figura 15]. O herpesvírus humano do tipo 8 foi implicado tanto na forma clássica como na forma associada a Aids do sarcoma de Kaposi.48 Os tratamentos utilizados são radioterapia, crioterapia e injeção intralesional com vimblastina. A quimioterapia sistêmica também pode ser efetiva. Nos pacientes aidéticos, o sarcoma de Kaposi é mai bem tratado por meio de regimes antirretrovirais.

Figura 14. O sarcoma de Kaposi é a malignidade de ocorrência mais frequente em pacientes com Aids. Costuma se manifestar como manchas, placas ou pápulas de cor púrpura. A presença de manchas púrpuras no pé é observada em pacientes com sarcoma de Kaposi clássico, mas, nesta foto, foi detectada em paciente com sarcoma de Kaposi associado a Aids.

Figura 15. O sarcoma de Kaposi pode afetar as membranas mucosas. A foto mostra o envolvimento do palato em paciente com Aids.

Leucoplaquia pilosa oral

A leucoplaquia pilosa oral, outra condição descrita em pacientes infectados pelo HIV, consiste no aparecimento de pápulas brancas lineares nas superfícies laterais da língua, que conferem o conhecido aspecto piloso. É possível distinguir a leucoplaquia pilosa oral da candidíase oral, pois as lesões da primeira não podem ser removidas por fricção, como ocorre na segunda.

Outros estados de imunodeficiência

Outros estados de imunodeficiência herdados ou adquiridos compartilham algumas características clínicas. A suscetibilidade a infecções moniliais ou bacterianas é maior diante de certos distúrbios, como doença granulomatosa crônica e neutropenia induzida por quimioterapia. De modo similar, úlceras orais ocorrem em pacientes com neutropenia cíclica e naqueles com imunossupressão induzida por quimioterapia.

Algumas drogas imunossupressoras apresentam efeitos cutâneos característicos. Os corticosteroides, quando utilizados por tempo prolongado, provocam uma fragilidade vascular que resulta em púrpura esteroide. Esses fármacos também podem causar atrofia cutânea, formação de estrias e erupções acneiformes. A ciclosporina está associada à hipertricose. A estomatite aftosa constitui um efeito característico de numerosos fármacos imunossupressores, em particular dos agentes supressores da função da medula óssea. A imunossupressão crônica pode levar ao desenvolvimento de linfoma e câncer de pele não melanoma. Evitar a excessiva exposição à luz solar pode prevenir o desenvolvimento desta última condição.

Doenças infecciosas

As manifestações cutâneas podem constituir as principais características de algumas infecções sistêmicas. Exemplificando, pacientes com uma notável septicemia podem desenvolver coagulação intravascular disseminada (CIVD), a qual resulta em infartos cutâneos e hemorragia nas camadas internas da pele. A seguir, são descritos os principais aspectos característicos de algumas infecções sistêmicas selecionadas.

Endocardite infecciosa

As manifestações cutâneas da endocardite cutânea incluem petéquias, hemorragias ungueais (estrias lineares vermelhas sob a unha), nódulos de Osler (nódulos arroxeados e sensíveis no coxim dos dedos da mão e do pé) e lesões de Janeway (manchas arroxeadas e indolores nas palmas das mãos e plantas dos pés). As lesões cutâneas são causadas por êmbolos sépticos ou vasculite. O tratamento da infecção subjacente conduz à resolução das manifestações cutâneas [ver Endocardite infecciosa].

Síndrome do choque tóxico estafilocócico

A síndrome do choque tóxico estafilocócico foi identificada pela primeira vez em mulheres menstruadas que usavam tampões superabsorventes [ver Infecções por cocos gram-positivos]. Essa síndrome é causada por uma exotoxina produzida por algumas cepas de S. aureus.49 Foram implicadas as infecções estafilocócicas nos ossos e tecidos moles, entre outros sítios. Os pacientes desenvolvem eritema difuso semelhante à queimadura solar, com inchaço de mãos e pés, seguido de descamação também em mãos e pés. Há também eritema de membranas mucosas, febre e hipotensão. Pode haver surgimento de sintomas gastrintestinais, comprometimento da função renal, elevação das enzimas hepáticas, trombocitopenia e miosite.

Síndrome da pele escaldada estafilocócica

A síndrome da pele escaldada estafilocócica (SPEE) é causada por uma toxina esfoliativa circulante produzida pelo grupo de fagos 11 do S. aureus. A formação generalizada de bolhas com amplas áreas de descamação é característica do distúrbio. Além de sensibilidade, eritema e esfoliação da pele, os pacientes apresentam febre. A fonte de infecção estafilocócica nem sempre é aparente. às vezes, a infecção surge em uma ferida ou em abscessos ocultos. Como a infecção estafilocócica em geral ocorre em locais afastados da região de pele afetada, o S. aureus não cresce em culturas de pele.

A SPEE deve ser diferenciada da necrólise epidérmica tóxica, que comumente afeta adultos e envolve membranas mucosas. A SPEE costuma afetar crianças e poupa as membranas mucosas. Além disso, a necrose epidérmica tóxica pode durar várias semanas e está associada a uma elevada mortalidade, enquanto a SPEE tem duração de poucos dias e, em geral, apresenta resultado satisfatório. Em termos de histologia, a SPEE apresenta formação de bolhas na epiderme superior, sendo que a cavidade dessas bolhas contém células acantolíticas de aspecto normal flutuando livremente. Na necrólise epidérmica tóxica, as bolhas se formam na camada basal da epiderme e as células epidérmicas são necróticas. O tratamento com antibióticos efetivos contra S. aureus elimina a causa subjacente da SPEE.

Fasciite necrotizante

A fasciite necrotizante é causada pela infecção anaeróbia mista de uma úlcera ou ferida cirúrgica/traumática. A pele afetada é eritematosa, aquecida e sensível, e desenvolve bolhas hemorrágicas caracterizadas por amplas áreas de formação de crosta [Figura 16]. Essas bolhas progridem e originam áreas gangrenosas de rápida expansão, que se estendem para baixo da fáscia. O debridamento cirúrgico é essencial ao tratamento dessa infecção que ameaça a vida do paciente.50

Figura 16. Formação de crosta em amplas áreas de pele em paciente com fasciite necrotizante.

Meningocococemia

A meningocococemia pode ocorrer tanto em epidemias como em casos isolados [ver Infecções causadas por Neisseria]. Os pacientes apresentam febre, dor de cabeça e erupções cutâneas hemorrágicas. Se não forem tratados, desenvolvem CIVD que resulta em extensa hemorragia, hipotensão e, por fim, morte. O organismo causador, Neisseria meningitidis, em geral é detectado em amostras de líquido cerebrospinal, mas também pode ser encontrado em esfregaços, culturas de material proveniente das lesões cutâneas ou culturas sanguíneas. O tratamento à base de antibióticos e a assistência de suporte constituem aspectos essenciais da terapia.

Escarlatina

A escarlatina inicialmente manifesta-se como faringite causada por Streptococcus de grupo A [ver Infecções por cocos gram-positivos]. O paciente desenvolve erupções cutâneas generalizadas em 1 a 2 dias após o início da faringite. As erupções são caracterizadas por pápulas eritematosas em pontos localizados, que podem ser mais facilmente palpadas do que vistas. Outras lesões características são a língua “em morango” com revestimento esbranquiçado e as manchas petequiais lineares encontradas nas regiões de pregas corpóreas (linhas de Pastia). Conforme as erupções desaparecem, as palmas das mãos e plantas dos pés começam a descamar. O tratamento com penicilina resulta na rápida resolução de todos os sintomas.

Infecção por vibrião

A infecção por Vibrio vulnificus tem início a partir de um traumatismo mínimo e prolongado, que é produzido quando o indivíduo nada em lagos ou no mar, ou durante a limpeza de alimentos de origem marinha. O paciente desenvolve celulite acompanhada de linfangite e bacteremia. Em pacientes com cirrose hepática, a infecção pode ocorrer após a ingestão de mariscos crus. Esses pacientes desenvolvem bolhas hemorrágicas, leucopenia e CIVD.51 A condição deve ser tratada com antibióticos e a supervisão das complicações pode requerer assistência de suporte intensiva.

Doença de Lyme

A doença de Lyme é causada pela espiroqueta Borrelia burgdorferi, sendo transmitida primariamente pelo carrapato Ixodes scapularis [ver Doenças infecciosas causadas por Rickettsia, Ehrlichia e Coxiella]. A lesão cutânea característica – o eritema crônico migratório – manifesta-se a princípio como uma mancha ou pápula eritematosa no sítio da picada do carrapato. No decorrer de alguns dias e semanas, a lesão eritematosa se expande e dá origem a um anel avermelhado com centro claro. Quando não são tratadas, as lesões duram semanas ou meses. A disseminação hematógena das espiroquetas ocorre após várias semanas, resultando em múltiplas manchas anulares de eritema crônico migratório [Figura 17]. As complicações sistêmicas incluem uma artrite aguda envolvendo uma ou mais articulações grandes, que surge algumas semanas após o início da manifestação dos sintomas. Cerca de 10% dos pacientes desenvolve uma artrite erosiva crônica. Pode haver manifestação de sintomas neurológicos, como a paralisia de Bell, bem como complicações cardíacas, incluindo insuficiência cardíaca e anomalias de condução cardíaca.

Uma doença semelhante à doença de Lyme, conhecida como doença da erupção cutânea associada ao carrapato do sul, foi atribuída à infecção por Borrelia (causada por B. lonestari) transmitida por carrapatos das espécies Amblyomma americanum e Ixodes scapularis. Embora inicialmente tenha sido relatada no sul dos Estados Unidos, alguns casos também foram registrados nas regiões nordeste e central desse mesmo país.

Figura 17. Várias semanas após a infecção primária da doença de Lyme, a disseminação hematógena das espiroquetas resulta no aparecimento de múltiplas manchas de eritema crônico migratório.

Febre maculosa das Montanhas Rochosas

A febre maculosa das Montanhas Rochosas (FMMR) é uma doença transmitida por carrapatos e causada por Rickettsia rickettsii [ver Doenças infecciosas causadas por Rickettsia, Ehrlichia e Coxiella]. Caracteriza-se pela manifestação repentina de febres, calafrios e dor de cabeça. Decorridos cerca de 4 dias, o paciente desenvolve uma erupção cutânea eritematosa nos punhos e tornozelos que, em seguida, se torna pruriginosa. Essas erupções, então, disseminam-se centralmente e envolvem membros, tronco e face.

Como a FMMR está associada a uma elevada mortalidade, é necessário tratar os pacientes imediatamente com uma injeção endovenosa de cloranfenicol ou tetraciclina, caso haja suspeita da doença. O diagnóstico, então, pode ser estabelecido por meio de uma biópsia de pele: a imunofluorescência utilizando anticorpos contra R. rickettsii revela a presença do organismo nas paredes dos vasos sanguíneos cutâneos. Os testes sorológicos, entre eles a reação de Weil-Felix, podem confirmar o diagnóstico após a fase aguda da doença.

Doenças neurológicas

Síndrome do nevo de células basais

A síndrome do nevo de células basais é um distúrbio autossômico dominante atribuído à inativação por mutação do gene PTCH.53 Os pacientes desenvolvem carcinoma de células basais em idade precoce [ver Tumores cutâneos malignos]. Múltiplas anormalidades esqueléticas estão associadas a essa síndrome, sendo que os indivíduos afetados também podem desenvolver cistos mandibulares. Há calcificação lamelar da foice do cérebro, além de outras anomalias neurológicas, como os meduloblastomas

Síndrome do nevo epidérmico

A síndrome do nevo epidérmico é caracterizada pela ocorrência de manifestações sistêmicas, tais como convulsões, retardo mental, cegueira e anomalias esqueléticas, associadas ao aparecimento de amplos nevos epidérmicos. Os nevos consistem em longas estrias pigmentadas, que são lineares ou em redemoinho, e envolvem amplas áreas corpóreas [Figura 18].

Figura 18. A síndrome do nevo epidérmico é caracterizada pela presença de estrias de pigmentação lineares ou em redemoinho, que envolvem amplas áreas corpóreas.

Incontinência pigmentar

A incontinência pigmentar é uma síndrome herdada que afeta a pele e o sistema nervoso. A ocorrência de mutações no gene NEMO, que constitui um dos componentes essenciais da cascata de sinalização do fator nuclear-?B, responde por 85% dos casos.54 O padrão de herança é ligado ao cromossomo X e dominante, sendo letal para fetos do sexo masculino. As primeiras manifestações cutâneas surgem em algumas semanas após o nascimento e, ocasionalmente, ocorrem in utero. Tais manifestações constituem padrões lineares de lesões vesiculobolhosas. Em algumas semanas, essas lesões evoluem para pápulas verrucosas e, eventualmente, redemoinhos pigmentados. À parte dos sintomas neurológicos, os pacientes podem apresentar anomalias oculares, alopecia cicatricial e malformações esqueléticas.

Hipomelanose de Ito

A hipomelanose de Ito, também conhecida como incontinência pigmentar do acrômio, consiste em redemoinhos de hipopigmentação que estão associados à sintomas neurológicos em 50% dos pacientes. As lesões cutâneas já estão presentes ao nascimento ou podem se desenvolver no início da infância. Além de convulsões e retardo mental, o paciente também pode apresentar anomalias esqueléticas e oculares.

Neurofibromatose

A neurofibromatose é um distúrbio autossômico dominante de ocorrência comum, que afeta a pele e o sistema nervoso [ver Tumores cutâneos benignos]. As lesões cutâneas são neurofibromas cutâneos, que constituem nódulos moles, da cor da pele e, com frequência, pedunculados [Figura 19]. As manchas cor de café com leite são manchas planas e uniformemente pigmentadas, cujo diâmetro pode medir vários centímetros. A maioria dos pacientes com neurofibromatose de tipo 1 (também denominada doença de von Recklinghausen) apresenta 6 ou mais manchas cor de café com leite, com diâmetros maiores que 1,5 cm. Os neuromas plexiformes são tumores maiores e mais profundos, que estão associados à hipertrofia óssea e de tecidos moles. Os neurofibrossarcomas surgem em uma pequena proporção de tumores. Ao exame da biópsia de pele, constata-se que as manchas cor de café com leite contêm macromelanossomos – grânulos gigantes de pigmento contidos em melanócitos e queratinócitos. Sardas axilares e inguinais também aparecem sob a forma de manchas pigmentadas, semelhantes a pequenas manchas cor de café com leite nas membranas interdigitais. Os nódulos de Lisch – hamartomas de íris pigmentados – também são encontrados na maioria dos pacientes com neurofibromatose.

Figura 19. Sardas inguinais, manchas cor de café com leite e neurofibromas evidentes num paciente com neurofibromatose de tipo 1.

Existem diversas variantes de neurofibromatose, incluindo a neurofibromatose segmentar, em que os pacientes apresentam uma distribuição segmentar das manchas cor de café com leite e neurofibromas cutâneos, e a neurofibromatose de tipo 2, que consiste em neuromas acústicos, schwannomas e meningiomas (sem nódulos de Lisch e com menos manchas cor de café com leite do que no tipo 1). Pacientes com neurofibromatose de tipo 2 também podem apresentar alguns neurofibromas cutâneos. As neurofibromatoses de tipos 1 e 2 são causadas por diferentes defeitos genéticos. A neurofibromatose de tipo 1 é produzida por mutações no gene NF1, codificador da neurofibromina, localizado no cromossomo 17.55 A neurofibromatose de tipo 2 foi atribuída à ocorrência de mutações ativadoras no gene supressor tumoral NF2, cujo produto (merlina) exerce vários papéis na tumorigênese.56

Síndrome de Sneddon

Síndrome de Sneddon é uma doença da pele e do sistema nervoso causada pela oclusão de artérias de médio calibre em indivíduos com menos de 45 anos de idade. As lesões cutâneas assemelham-se ao livedo reticular [Figura 20], tendo sido denominadas livedo racemosa. Ataques isquêmicos transitórios ou derrames são eventos comuns. O diagnóstico definitivo é estabelecido pela demonstração de alterações vasculares características em biópsias de pele de pacientes que apresentam achados neurológicos associados. O diagnóstico diferencial inclui outras causas de livedo reticular – uma condição que pode ser fisiológica ou decorrente de condições como o lúpus eritematoso sistêmico ou a poliarterite nodosa.

Figura 20. As alterações cutâneas vasculares da síndrome de Sneddon assemelham-se ao livedo reticular.

Esclerose tuberosa

A esclerose tuberosa é uma doença autossômica dominante, que afeta a pele e o sistema nervoso. Mutações que inativam os genes supressores tumorais TSC1 ou TSC2 afetam também os respectivos produtos desses genes – hamartina e tuberina – causando esclerose tuberosa.57 Pacientes afetados podem desenvolver convulsões e retardo mental, além de lesões cerebrais (denominadas tuberosidades) detectáveis por tomografia computadorizada. O adenoma sebáceo, a manifestações cutânea mais característica da esclerose tuberosa, consiste em pápulas cor de pele que aparecem na face [Figura 21a]. Outras lesões cutâneas são:

       manchas hipopigmentadas, referidas como manchas em folha de freixo [Figura 21b];

       lesões hipopigmentadas menores, denominadas manchas em confete;

       fibromas peri e subungueal (nódulos cor de pele que surgem em torno dos dedos da mão e das unhas dos pés) [Figura 21c];

       mancha chagrém (uma placa cor de pele constituída por um espesso tecido conectivo dérmico).

a                                                         b                                                          c

Figura 21. Vários achados cutâneos característicos da esclerose tuberosa: adenoma sebáceo (a); mancha em folha de freixo (b); e fibromas periungueais (c).

Doenças renais

Doença de Fabry

A doença de Fabry é causada por uma anormalidade envolvendo a alfa-galactosidase A, que resulta na deposição de glicoesfingolipídeos nos tecidos corpóreos. O distúrbio é herdado como caráter recessivo ligado ao cromossomo X. Diversas mutações afetando o gene da alfa-galactosidase A foram detectadas em indivíduos de famílias distintas com doença de Fabry.58 Os homens afetados com frequência se queixam de dor severa nos membros, apresentando ardência nas palmas das mãos e plantas dos pés. Os episódios de dor são passageiros, contudo os pacientes reclamam de parestesias persistentes nas mãos e nos pés.

As lesões cutâneas consistem em angioceratomas, que são pontos vermelhos ou pápulas arroxeadas semelhantes a hemangiomas em cereja [Figura 22]. Os angioceratomas são mais comumente encontrados na área periumbilical, mas também podem ocorrer nas palmas das mãos, plantas dos pés, tronco, membros e membranas mucosas. Em adultos, os glicoesfingolipídeos se depositam em vasos sanguíneos e órgãos, afetando coração, válvulas cardíacas, artérias coronárias e rins. A terapia de reposição utilizando alfa-galactosidase A humana recombinante pode melhorar os sintomas cutâneos, gastrintestinais, neurológicos e psiquiátricos. Essa terapia tem se mostrado segura e pode eliminar o estoque de substrato de glicoesfingolipídeos, contudo, ainda restam dúvidas a ser esclarecidas quando à dose ideal.59

Figura 22. Angioceratomas são particularmente comuns na região periumbilical de pacientes com doença de Fabry.

Poliarterite nodosa

A poliarterite nodosa é uma condição inflamatória que afeta as artérias musculares [ver Síndromes de vasculite sistêmica]. Há formação de aneurismas em diversas artérias, incluindo aquelas que suprem os rins e o tecido subcutâneo. O diagnóstico da forma sistêmica da poliarterite pode ser estabelecido pela demonstração dos aneurismas das artérias renais nos arteriogramas renais.

Uma forma cutânea localizada de poliarterite nodosa manifesta-se mais frequentemente como nódulos dolorosos nos membros inferiores.60 Nos casos brandos, os pacientes apresentam apenas o livedo reticular. Todavia, nos casos severos, as lesões cutâneas podem ulcerar. O distúrbio pode estar associado a uma polineuropatia. Pacientes com poliarterite clássica e microaneurismas apresentam maior incidência de antigenemia para hepatite B. Em contraste com os pacientes que apresentam outras vasculites, aqueles normalmente não possuem anticorpos anticitoplasma de neutrófilos.61

Distúrbios perfurantes

Os distúrbios perfurantes abrangem várias condições caracterizadas pela extrusão de material dérmico através da epiderme. Essas lesões com frequência se desenvolvem associadas à insuficiência renal e ao diabetes melito.62 As lesões cutâneas são caracterizadas pelo aparecimento de pápulas hiperceratóticas com crateras centrais esbranquiçadas que, histologicamente, podem apresentar conteúdo de material dérmico. A colagenose perfurante reativa, a foliculite perfurante e a doença de Kyrle exemplificam os distúrbios perfurantes associados à insuficiência renal. O diagnóstico diferencial, nesses casos, inclui a detecção de prurido nodular (conhecido como nódulos do colhedor). Diferentemente do prurido nodular, que sempre resulta do ato repetitivo de coçar, as lesões dos distúrbios perfurantes ocorrem em sítios que não podem ser facilmente coçados, podendo exibir o fenômeno de Koebner. Este, por sua vez, pode surgir em locais minimamente traumatizados, como naqueles com uma única marca de coceira.

Calcifilaxia

A calcifilaxia, também conhecida como arteriopatia urêmica de calcificação, é uma condição observada em pacientes com insuficiência renal, nos quais áreas localizadas da pele tornam-se necrosadas em decorrência de um processo de calcificação vascular. A calcifilaxia tem início com o aparecimento de manchas dolorosas e de cor púrpura, que podem ser reticuladas, semelhantes ao livedo reticular. Essas manchas progridem para placas endurecidas que podem ulcerar e se tornar necróticas [Figura 23]. A calcifilaxia muitas vezes termina em amputação ou morte do paciente. A paratireoidectomia pode resultar na cicatrização da pele afetada sem necessidade de amputação.63 Recentemente, foi demonstrado que o tiossulfato de sódio, um agente quelante de cálcio e antioxidante, é altamente efetivo no tratamento da calcifilaxia para pacientes com menos de 21 anos de idade.64 Em raras ocasiões, os achados cutâneos da calcifilaxia podem ser observados em pacientes sem insuficiência renal.65

Figura 23. A calcificação das artérias em pacientes com insuficiência renal resulta em calcifilaxia. A pele afetada apresenta uma crosta negra necrosada.

Doenças reumatológicas

Dermatomiosite

As manifestações cutâneas mais bem conhecidas da dermatomiosite – um distúrbio inflamatório envolvendo os músculos e a pele – são as pápulas de Gottron e o eritema heliotrópio. As pápulas de Gottron são pápulas e manchas eritematosas de raspagem, que ocorrem no dorso das articulações [Figura 24]. O eritema heliotrópio consiste em edema e eritema periorbital. Foram descritas lesões no couro cabeludo, que podem estar associadas à alopecia.66 Com frequência, a lesões são erroneamente diagnosticadas como dermatite seborreica ou psoríase.

Figura 24. A presença de pápulas eritematosas por raspagem no aspecto dorsal das articulações dos dedos (pápulas de Gottron) constitui um sinal de dermatomiosite.

Foi estabelecida uma associação entre dermatomiosite e malignidade.67,68 Um estudo epidemiológico indicou que pacientes com dermatomiosite apresentam risco particularmente aumentado de desenvolver cânceres de ovário e de pulmão.68

As classificações da dermatomiosite incluem uma variante juvenil, caracterizada por calcificação da pele ou de músculos. Uma forma vasculítica que ocorre em crianças é agravada por infartos cutâneos e ulceração, bem como por uma vasculite gastrintestinal acompanhada de dor, sangramento ou perfuração abdominal. A forma vasculítica está associada a um prognóstico ruim, sendo que muitos pacientes morrem por causa dessa doença.

Escleroderma e doenças escleroderma-símiles

Os esclerodermas abrangem algumas síndromes distintas que compartilham um aspecto comum: a enduração da pele [ver Escleroderma e doenças relacionadas].

Esclerose sistêmica progressiva e síndrome CREST

A esclerose sistêmica progressiva, também conhecida como escleroderma sistêmico, é uma doença frequentemente fatal, em que os pacientes apresentam fenômeno de Raynaud e esclerodactilia (endurecimento da pele dos dedos da mão) [Figura 25]. A enduração cutânea pode se tornar disseminada. O envolvimento da face pode produzir um aspecto característico, com lábios franzidos e pele do nariz puxada para baixo de modo semelhante a um bico. Pacientes com anticorpos anti-Scl-70 apresentam prognóstico ruim, por vezes sucumbindo à doença renal e à hipertensão maligna. Pode haver fibrose pulmonar. Pacientes com anticorpos anticentrômero apresentam a variante de escleroderma de progressão mais lenta, conhecida como síndrome CREST. Esta caracteriza-se por calcinose cutânea, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia e telangiectasia. Com o passar do tempo, o paciente desenvolve hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca do lado direito. Recentemente, a presença de anticorpos dirigidos contra o receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) foi identificada como marcador sorológico específico do escleroderma.69

Figura 25. A esclerodactilia com úlcera digital que não cicatriza ocorre na esclerose sistêmica progressiva.

O diagnóstico diferencial da esclerose sistêmica abrange numerosas condições caracterizadas por enduração cutânea, tais como doença do enxerto versus hospedeiro crônica, escleromixedema, dermopatia fibrosante nefrogênica, fasciite eosinofílica, síndrome da eosinofilia-mialgia, escleroderma, morfeia e numerosas causas distintas fármaco-induzidas, ocupacionais, ambientais ou idiopáticas de enrijecimento da pele. A ausência do fenômeno de Raynaud em condições de diagnóstico diferencial com frequência ajuda a distinguir essas condições de um caso de esclerose sistêmica progressiva e da síndrome CREST.

Morfeia

A morfeia, também denominada escleroderma localizado, caracteriza-se pelo aparecimento de pequenas áreas agudamente delimitadas de pele endurecida que se tornam generalizadas. Distingue-se da esclerose sistêmica progressiva pela ausência do fenômeno de Raynaud, esclerodactilia ou das complicações do escleroderma. Foram introduzidas inovações no tratamento da esclerose sistêmica progressiva e da morfeia. Foi demonstrado que a exposição ao psoraleno e à radiação ultravioleta A (PUVA) melhora dramaticamente ambas as condições.20 A exposição à radiação UVA1 (o espectro mais longo de UVA, de 340 a 400 nm) resultou em benefícios para paciente com escleroderma localizado.71 Evidências anedóticas sugerem que o uso tópico de calcipotrieno constitui um tratamento efetivo da morfeia.72 Novos estudos se fazem necessários para confirmar a eficácia desses tratamentos. Relatos anedóticos indicaram que a minociclina pode beneficiar pacientes com esclerose sistêmica progressiva, embora ainda seja preciso realizar triagens controladas.73

Doença do enxerto versus hospedeiro

Conforme o transplante de órgãos se torna mais comum, outra doença similar ao escleroderma – a doença do enxerto versus hospedeiro – vai se tornando mais frequente, em particular após transplantes de medula [ver Medicina Transfusional; e Transplante de células hematopoiéticas]. A doença do enxerto versus hospedeiro apresenta dois estágios. O primeiro estágio – doença do enxerto versus hospedeiro aguda – desenvolve-se em 10 a 40 dias após o transplante e consiste no aparecimento de erupções cutâneas eritematosas maculares e papulares, com frequência associadas a febre, hepatomegalia, linfadenopatia ou sintomas gastrintestinais. A doença do enxerto versus hospedeiro crônica costuma se desenvolver em 3 meses após o transplante, mas pode ocorrer mais tarde. Essa fase da doença consiste no aparecimento de pápulas arroxeadas, semelhantes ao líquen plano [Figura 26]. As alterações cutâneas esclerodermatosas, com telangiectasia, hiperpigmentação reticulada e alopecia, são mais características. O mesmo marcador sorológico que foi implicado no desenvolvimento da esclerose sistêmica progressiva (isto é, anticorpos antirreceptor de PDGF) também está presente nos pacientes com doença do enxerto versus hospedeiro crônica.74 Tanto a ciclosporina como o PUVA mostraram-se úteis na prevenção e no tratamento da doença do enxerto versus hospedeiro.75,76 O infliximabe foi utilizado com bastante sucesso no tratamento da doença do enxerto versus hospedeiro aguda.77

Figura 26. Pápulas planas são observadas nesta reação de enxerto versus hospedeiro crônica liquenoide.

Fasciite eosinofílica

O enrijecimento da pele similar ao escleroderma também ocorre na fasciite eosinofílica. É típico haver enrugamento da pele nos membros associado à dor. O sinal do sulco (sulcos suaves ao longo das veias) foi descrito em pacientes com fasciite eosinofílica. Em contraste com a esclerose sistêmica progressiva, não há fenômeno de Raynaud. O diagnóstico definitivo requer exame de biópsia da pele e da fáscia que recobre o músculo afetado. Em alguns casos de fasciite eosinofílica, há desenvolvimento de anomalias hematológicas, tais como anemia aplástica, trombocitopenia, doença de Hodgkin e leucemias.78

Lúpus eritematoso sistêmico

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) abrange numerosas manifestações, incluindo manifestações inespecíficas de fenômeno de Raynaud, fotossensibilidade, alopecia e úlceras mucosas. As manifestações cutâneas mais específicas do LES são o lúpus discoide (caracterizado pelo aparecimento de lesões cutâneas arredondadas com cicatriz, hipopigmentação central e uma borda hiperpigmentada) e o eritema malar [ver Lúpus eritematoso sistêmico]. Conforme aumenta nosso conhecimento acerca do lúpus, o espectro de doenças cutâneas associadas a esse distúrbio continua em expansão. O lúpus cutâneo subagudo, uma variante sorologicamente caracterizada pela presença de anticorpos anti-Ro e anti-La, está associado à formação de lesões cutâneas anulares ou psoriasiformes [Figura 27].

Figura 27. Manchas anulares eritematosas de raspagem são características do lúpus eritematoso cutâneo subagudo.

Síndrome do anticorpo anticardiolipina

A síndrome do anticorpo anticardiolipina, que pode ocorrer em pacientes com LES, foi descrita em pacientes que haviam sofrido repetidos episódios de flebite, trombose arterial e abortos repetidos. Infartos cutâneos são manifestações comuns e também pode haver livedo reticular. Os pacientes podem apresentar resultados falso-positivos em testes sorológicos para sífilis, enquanto o anticoagulante lúpico circulante pode estar presente. A ocorrência de anticorpos antifosfolipídeos circulantes constitui a principal característica sorológica dessa síndrome. Entretanto, além de muitos indivíduos assintomáticos possuírem anticorpos antifosfolipídeos,79 o teste de detecção desses anticorpos pode resultar falso-negativo. Para alguns pacientes, pode ser necessário realizar uma bateria de testes para estabelecer o diagnóstico. O tempo de reação ao veneno da víbora de Russell diluído, um ensaio para detecção do anticoagulante lúpico circulante, é considerado um dos testes mais sensíveis.80

Vasculite em livedo

Outro distúrbio associado ao lúpus é a vasculite em livedo, caracterizada pelo desenvolvimento de dolorosas úlceras recorrentes sobre a parte inferior de pernas e tornozelos. Essas úlceras cicatrizam, deixando no local cicatrizes escleróticas esbranquiçadas. Os pacientes afetados com frequência apresentam livedo reticular. Essa condição, também conhecida como atrofia branca, foi atribuída à ocorrência de processos trombóticos, em vez da deposição de imunocomplexos ou da vasculite leucocitoclástica.81

Lúpus neonatal

O lúpus neonatal constitui uma síndrome distinta, em que pápulas e manchas eritematosas anulares aparecem na face de bebês recém-nascidos. Esse distúrbio foi atribuído à passagem transplacentária de anticorpos anti-Ro e, ocasionalmente, de anticorpos anti-La. As mães costumam ser assintomáticas, mas algumas podem ter lúpus ou síndrome de Sjögren. O bloqueio cardíaco congênito é a complicação mais grave associada a esse distúrbio.82

Dermopatia fibrosante nefrogênica

A dermopatia fibrosante nefrogênica é uma síndrome recém-descrita, caracterizada por um endurecimento cutâneo progressivo que afeta especialmente os membros de pacientes com doença renal. O enrijecimento da pele pode ser tão severo que o paciente pode apresentar contraturas por flexão, com consequente limitação da mobilidade.83 A fibrose pode afetar órgãos internos, entre os quais miocárdio, pulmões e vasculatura. A condição foi atribuída ao gadolínio contido nos contrastes empregados nos exames de imagem por ressonância magnética. Por isso, recomenda-se evitar o uso de gadolínio para pacientes com doença renal.84

O autor contou com apoio financeiro para fins educacionais da Abbott Laboratories, Inc., Amgen, Inc. e Centocor, Inc.

O FDA ainda não aprovou os seguintes fármacos para os usos específicos descritos nesse capítulo: infliximabe e bloqueadores de TNF-alfa, para tratamento da sarcoidose e da granulomatose de Wegener; e calcipotrieno, para tratamento da morfeia.

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Nova terapia é capaz de amenizar a psoríase em 80% dos pacientes

Resultado é atingido em tratamento à base de remédio biológico testado em 3 mil voluntários acometidos por versões moderadas e graves da doença. Para especialistas, o tratamento também pode render benefícios psicológicos e sociais

Por: correio braziliense

Madrid — Relatos na Bíblia descrevem pessoas com lesões cutâneas tratadas da mesma forma que indivíduos com hanseníase. Na Grécia antiga, Galeno utilizou, pela primeira vez, o nome psoríase para designar a descamação da pele que acometia alguns pacientes. A doença inflamatória da pele está presente ao longo da história da humanidade, mas apenas nos últimos séculos tem recebido atenção maior.

Boa parte dessa importância se deve aos avanços tecnológicos, que permitiram, por exemplo, que mecanismos biológicos que desencadeiam a doença começassem a ser desvendados. No 28º Congresso da Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia (EADV), realizado em Madrid, na semana passada, especialistas discutiram o que há de mais inovador na área. Uma das principais apostas são os medicamentos biológicos, que têm gerado ganhos expressivos a pacientes com as formas mais graves da psoríase.

“Quando sabíamos pouco sobre a psoríase, ela era tratada de outra forma. Dizia-se que dificilmente ela causaria a morte. Então, o médico passava um creme de pele para o paciente, que ia embora”, diz Gladys Martins, dermatologista do Hospital Universitário da Universidade de Brasília (UnB) e uma das participantes do congresso.

Hoje, há uma atenção maior principalmente nos casos das lesões cutâneas moderadas e graves, que causam impacto maior aos pacientes. Além de incômodos comuns à psoríase leve, com coceira e descamação da pele, esses tipos estão relacionados a prejuízos sociais e econômicos. “Essas pessoas não conseguem trabalhar, e a família também acaba impactada. Entre esses pacientes, 50% sofrem com depressão”, diz Gladys Martins, que coordena um ambulatório dedicado à doença no Hospital Universitário de Brasília (HUB).

Para ajudar esse grupo de pacientes, uma série de cientistas tem se dedicado a buscar medicamentos mais eficazes contra a psoríase. Um estudo apresentado no congresso mostra que, por meio de análises genéticas, se descobriu que a interleucina 23 (IL-23) é uma das proteínas-chave do processo inflamatório da psoríase. Usando análises moleculares, um grupo internacional de cientistas, incluindo brasileiros, saiu em busca de substâncias que pudessem agir nessa molécula.

A equipe detectou um anticorpo monoclonal de imunoglobina imunizada G1 (IgG1), chamado risanquizumabe, que inibe seletivamente a IL-23, pois atinge uma de suas subunidades: a p19. A molécula foi, então, testada em quatro estudos, envolvendo mais de 3 mil pacientes com psoríase moderada a grave. Em 52 semanas de uso do remédio, mais de 80% dos analisados obtiveram melhoras.

“Em cada 10 pessoas, sete conseguiram uma melhora extrema. Outro ponto muito positivo foi que não vimos efeitos adversos, que é uma grande preocupação nessa área”, destaca Melinda Gooderham, pesquisadora do Skin Center for Dermatology Peterborough, no Canadá, e uma das autoras dos estudos. “Tive o caso de um paciente que me disse ter lembrado que tinha a doença quando a secretária do meu consultório ligou para confirmar a data de retorno da consulta”, comemora a cientista.

Rotina comum

Fazer com que os pacientes tenham uma rotina pouco impactada pela psoríase impulsiona a busca por novas opções terapêuticas, frisa a cientista canadense. “Esses pacientes só querem uma vida normal. Eles desejam poder ir à praia, usar uma camiseta sem mangas, uma bermuda, e não ter que se preocupar com os olhares de outras pessoas. Fico muito feliz quando vejo que esses novos medicamentos estão os ajudando nessa conquista.”

Presidente do Psoriasis en Red, associação espanhola de pacientes com psoríase, Celia Marín, de 36 anos, usufrui desse benefício depois de anos de dificuldade. “Eu vivo com essa doença desde os 20 anos, e ela influencia todas as áreas da minha vida. No começo, eu não sabia lidar, mudei o cabelo para cobrir as lesões, não contei aos meus amigos sobre a doença. Procurei ajuda psicológica ao final, mas passei por um período muito difícil”, relata. “Hoje, a minha vida está recuperada, tenho dois filhos, algo que antes imaginei que não conseguiria porque não queria que a doença me atrapalhasse nesse processo.”

Celia Marín acredita que o avanço das pesquisas tem proporcionado melhoras na vida de pacientes, mas, para ela, é preciso que quem enfrente a doença participe mais dessa busca por novas soluções e novas práticas. “Acredito que precisamos falar ao médico o que queremos, não ter vergonha disso. O que queremos é uma vida normal, como a de todos”, completa.

“Em cada 10 pessoas, sete conseguiram uma melhora extrema. Outro ponto muito positivo foi que não vimos efeitos adversos, que é uma grande preocupação nessa área”

Melinda Gooderham, pesquisadora do Skin Center for Dermatology Peterborough, no Canadá

125 milhões

Estimativa de pessoas, no mundo, que são acometidas pela psoríase

Maior eficácia e mais segurança

“Os estudos dessas drogas biológicas criadas recentemente têm mostrado que elas conseguem ter uma eficácia maior e proporcionar maior controle da doença, uma grande estabilidade a longo prazo. Mesmo os pacientes mais graves conquistam essa melhora sem a necessidade de rodízio de medicamentos, que é algo que fazemos muito, em casos em que eles param de responder às drogas. Outro ponto positivo é a ausência de efeitos colaterais. Eles são mais seguros, impedem danos ao fígado, problemas renais e até a tuberculose, problemas que estiveram relacionados a medicamentos anteriores. Muitos ainda suspeitam que podem ocorrer problemas como a imunossupressão e infecções, mas é algo que ainda não vimos e que, com certeza, será esclarecido em observações futuras.”

Renata Magalhães, professora de dermatologia e coordenadora dos Ambulatórios de Psoríase e Imunobiológicos da Unicamp

Ansiosos e descrentes

Um estudo alemão com 650 pacientes com psoríase mostrou que 77%  têm ansiedade. Desses, 33% em nível grave, em 44%, nível médio, e em 23%, mais baixo. A equipe também constatou que 58% dos pacientes com mais de 20% da superfície corporal coberta por psoríase não estavam interessados na doença nem buscando ajuda médica.

Para Maximilian Schielein, um dos autores e pesquisador da Universidade de Monique, os resultados revelam a necessidade de programas interdisciplinares para o diagnóstico e o tratamento da psoríase, bem como a inclusão de intervenções psicossociais no regime geral de abordagem terapêutica.

“Não devemos negligenciar os pacientes que estão insatisfeitos com o tratamento atual e desistiram de procurar ajuda profissional”, frisa. A pesquisa também foi apresentada no 28º Congresso da Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia.

Novos desafios

Detectados os resultados promissores com o risanquizumabe, a equipe internacional de pesquisadores segue em um novo desafio. “Mesmo com esse avanço, ainda não chegamos ao final, não resolvemos o problema da psoríase. Temos pacientes que ainda não respondem, são lacunas que precisamos preencher”, diz André Carvalho, dermatologista do Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre, e um dos integrantes da equipe internacional de cientistas. A estimativa é de que a doença inflamatória acomete cerca de 125 milhões de pessoas no mundo.

Um estudo em andamento no Brasil, com 100 voluntários, compara o uso do risanquizumabe — aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) — com o do metotrexato, prescrito em tratamentos de doenças autoimunes. Para o médico brasileiro, os resultados poderão beneficiar o enfrentamento de outras enfermidades. “Quando descobrimos um mecanismo envolvido em tantas doenças, que é o caso dessa pesquisa, temos a possibilidade de tratar outras enfermidades com a mesma característica, e isso é muito animador”, justifica.

Acesso

Segundo André Carvalho, os brasileiros também têm se dedicado à busca por medicamentos biológicos, mas uma das etapas que precisam ser superadas é o acesso a eles. “Em comparação com outros países presentes no congresso, estamos em pé de igualdade em termos de conhecimento. Alguns desses remédios já foram incluídos no sistema único de saúde, mas precisamos que isso se expanda”, frisa.

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O que é a Síndrome de Cushing, causas e tratamento

Por: tuasaúde

A Síndrome de Cushing é uma doença que ocorre devido à elevada quantidade de cortisol no sangue, causando sintomas como rápido aumento de peso e acúmulo de gordura na região abdominal e face, além do desenvolvimento de estrias vermelhas no corpo e pele oleosa com tendência à acne, por exemplo.

O diagnóstico desta síndrome, também conhecida por hipercortisolismo, pode ser feito através de um exame de sangue, de urina ou ressonância magnética, porém nem sempre é fácil chegar ao diagnóstico porque é comum que a doença seja confundida com outras doenças como obesidade e depressão.

A Síndrome de Cushing tem cura e esta pode ser alcançada através da eliminação da causa da doença, no entanto, é necessário fazer tratamento específico como diminuir o consumo de corticoides ou no caso de tumor pode ser necessário fazer cirurgia para remover o tumor.

Acúmulo de gordura no abdômen

Acúmulo de gordura no abdômen

Estrias vermelhas características da Síndrome de Cushing

Estrias vermelhas características da Síndrome de Cushing

Sintomas da Síndrome de Cushing

O sintoma mais característico dessa síndrome é a face em lua e o acúmulo de gordura na região abdominal. Além disso, outros sintomas relacionados a Síndrome de Cushing são:

  • Braços e pernas finas;
  • Aparecimento de estrias largas e vermelhas;
  • Desenvolvimento de pêlos no rosto, principalmente no caso das mulheres;
  • Aumento da pressão;
  • Diabetes;
  • Diminuição da libido e da fertilidade;
  • Fraqueza muscular;
  • Surgimento de manchas roxas.

O diagnóstico da Síndrome de Cushing deve ser feito pelo endocrinologista por meio da avaliação dos sintomas e exames laboratoriais, como a dosagem de cortisol na urina e no sangue, além do ACTH e de ressonância magnética para verificar a presença de tumor.

Como aliviar os sintomas

Para reduzir os sintomas da doença é importante manter uma alimentação pobre em sal e açúcar e comer diariamente fruta e vegetais porque são alimentos ricos em vitaminas e minerais e que ajudam a fortalecer o sistema imune. Além disso, é importante evitar locais poluídos e com muitas pessoas para diminuir as chances de infecções.

Como é feito o tratamento

​O tratamento para Síndrome de Cushing deve ser orientado pelo endocrinologista e varia conforme a causa da síndrome. Quando a doença é causada pelo uso prolongado de corticoides, é indicada a diminuição da dose do medicamento, segundo a orientação do médico e, se possível, a sua suspensão.

Quando a Síndrome de Cushing é causada por um tumor, o tratamento costuma incluir a cirurgia para remoção do tumor e depois a realização de radioterapia ou quimioterapia. Além disso, antes da cirurgia ou quando o tumor não pode ser removido, o médico pode recomendar que o paciente tome remédios para controlar a produção de cortisol.

Possíveis complicações

​Quando o tratamento da síndrome de Cushing não é realizado há risco de morte devido ao descontrole hormonal. Além disso, ter a pressão alta e o açúcar no sangue por muito tempo pode causar complicações como mau funcionamento dos rins ou dificuldade em enxergar.

Principais causas

As causas mais frequentes da síndrome de Cushing incluem o uso prolongado e em doses elevadas de medicamentos como corticoides, que geralmente, são utilizados para o tratamento de inflamações como lúpus, asma e artrite reumatoide, por exemplo.

Além disso, também pode ocorrer devido à presença de tumor na glândula pituitária, que se encontra no cérebro, levando à desregulação na produção de ACTH e, consequentemente, aumento na produção de cortisol, que pode ser detectado em altas concentrações no sangue.

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Tratamento de médicos da USP faz desaparecer células de câncer

Chamado de terapia celular CAR-T, o procedimento já é adotado nos Estados Unidos como “último recurso” para tratar linfomas avançados

Por: Exame

Pela primeira vez na América Latina, médicos da Universidade de São Paulo (USP) realizaram com sucesso um tratamento com o uso de células T alteradas em laboratório para combater células cancerígenas de linfoma. Chamado de terapia celular CAR-T, o procedimento já é adotado nos Estados Unidos como “último recurso” para tratar linfomas e leucemias avançadas.

O tratamento, realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, no interior paulista, foi aplicado, no início de setembro, em um homem de 62 anos, com linfoma em estado grave e sem resposta a tratamentos convencionais para a doença.

“O paciente tinha um câncer em um estágio terminal, já tinha sido submetido a quatro tipos diferentes de tratamento, sem resposta. Estava no que nós chamamos tratamento compassivo, que é tratamento sintomático, esperando o desencadear normal, que é o óbito. Estava na fila dos sem possibilidade de tratamento”, lembra o médico Dimas Tadeu Covas, coordenador do Centro de Terapia Celular (CTC) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da USP.

Cerca de 20 dias após o início do tratamento, a resposta de saúde do paciente foi promissora: os exames passaram a mostrar que as células cancerígenas desapareceram. “Ele teve essa resposta quase milagrosa. Em um mês, a doença desapareceu. Para essa situação, existem experiências americanas [que mostram] que o índice é superior a 80% de cura. Pacientes que estavam condenados, como esse do nosso caso, têm 80% de chance de cura com uma única aplicação desse tratamento”, destaca o médico.

“Daí a sua característica revolucionária. As pessoas não acreditam na resposta tão rápida em um curto espaço de tempo”, acrescenta Covas. O paciente, que deve ter alta no próximo sábado (12), será acompanhado por uma equipe médica, por pelo menos 10 anos, para que se saiba a efetividade do procedimento.

Terapia celular CAR-T

O linfoma combatido com o novo tratamento é um tipo de câncer que afeta o sistema imunológico. O paciente sofria de uma forma avançada de linfoma de células B, que não havia respondido a nenhum dos tratamentos de quimioterapia e radioterapia indicados para o caso. O prognóstico era de menos de um ano de vida.

Diante da falta de resultado das terapias convencionais disponíveis, o doente foi autorizado a se submeter ao tratamento com as chamadas células CAR-T, ainda em fase de pesquisa. A aplicação do novo procedimento foi coordenado pelo médico hematologista Renato Cunha, pesquisador associado do Centro de Terapia Celular da USP, que conta com apoio pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp).

A forma de terapia celular usada em Ribeirão Preto é a CAR-T, na qual as células T do paciente (um tipo de célula do sistema imunológico) são alteradas em laboratório para reconhecer e atacar as células cancerígenas ou tumorais. O termo CAR refere-se a um receptor de antígeno quimérico (chimeric antigen receptor, em inglês).

“A terapia consiste em modificar geneticamente células T para torná-las mais eficazes no combate ao câncer. Esta forma de terapia celular é justamente indicada para aqueles casos que não respondem a nenhuma outra forma de tratamento,” explica Cunha.

Depois que as células T do paciente foram coletadas e geneticamente modificadas, a equipe de Cunha as reinjetou na corrente sanguínea, num procedimento chamado infusão. “Feito isto, as células T modificadas passaram a se multiplicar aos milhões no organismo do paciente, fazendo com que o sistema imune deste passasse a identificar as células tumorais do linfoma como inimigos a serem atacados e destruídos.”

De acordo com o hematologista, os resultados da terapia celular para o tratamento das formas mais agressivas de câncer são tão espetaculares, que seu desenvolvimento rendeu o Prêmio Nobel de Medicina de 2018. Os premiados foram os dois pioneiros da terapia celular, o norte-americano James Allison e o japonês Tasuku Honjo.

Vitória da saúde pública

Dimas Covas disse que a realização com sucesso do tratamento no Brasil significa um avanço científico, econômico, social e do setor de saúde pública. “Nós temos vários avanços. Primeiro, o avanço científico – nós conseguimos fugir das grandes companhias, das patentes das multinacionais, porque isso é um desenvolvimento próprio, brasileiro. Segundo, isso é feito dentro de um instituto público – é um tratamento destinado aos pacientes do setor público, do SUS [Sistema Único de Saúde].”

“Hoje, nos Estados Unidos, existem só duas companhias que oferecem esse tratamento. Em outras partes do mundo, ele ainda não está disponível. Poucos países do mundo têm esse tipo de tratamento sendo ofertado a população, principalmente na área pública”, enfatizou o médico.

Ele informou que, nos Estados Unidos, a produção das células a partir da qual é feito um único tratamento custa US$ 400 mil. E o paciente tem os gastos da internação em unidade de transplante e demais despesas médicas. O tratamento completo chega a US$ 1 milhão para uma única pessoa. “Aí se tem uma ideia do impacto que isso causaria no Brasil se não houvesse uma tecnologia nacional disponível. Como é um desenvolvimento da área pública, a terapia poderá ser disseminada para outros laboratórios. Esse conhecimento que nós adquirimos pode ser replicado em outros laboratórios e com outros tipos de tratamento”, ressaltou.

Antes de ser disponibilizado no SUS, o procedimento deverá cumprir os requisitos regulatórios da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A pesquisa deverá incluir mais 10 pacientes nos próximos seis meses, mas ainda não há prazo para que o tratamento seja feito em larga escala. Segundo Covas, isso deve ocorrer na medida em que ocorram adaptações nos laboratórios de produção, o que exigirá investimentos. “O conhecimento está disponível, agora é uma questão de definir a estratégia para que isso aconteça.” Ele destacou ainda que, “felizmente”, os investimentos necessários para ampliação da capacidade produtiva são “de pequena monta, da ordem de R$ 10 milhões”.

A capacidade brasileira atual é de fazer um tratamento por mês. “Nós estamos demonstrando que dominamos a tecnologia, porque o paciente respondeu, então, ela funciona, o produto atingiu o que se esperava dele. Agora é o seguinte: isso é produzido em um laboratório, nós temos capacidade de produção, de tratamento, de um por mês, porque ele é um processo laboratorial”, concluiu o coordenador do Centro de Terapia Celular (CTC) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.

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Visão geral da medicina complementar e alternativa

Por Steven Novella , MD, Yale University School of Medicine

Medicina complementar e alternativa (MCA) engloba várias abordagens e tratamentos que historicamente não foram contemplados pela medicina convencional ocidental.

Muitas vezes a MCA é considerada a medicina que não se baseia nos princípios da medicina ocidental dominante. No entanto, essa caracterização não é estritamente precisa.

Provavelmente, as principais diferenças entre a MCA e a medicina tradicional dizem respeito a

  • Validação científica (se cientificamente validada, as práticas são consideradas dominantes)
  • A base de suas práticas (problema correlato)

A maioria das terapias MCA não foi validada cientificamente, e esse padrão foi usado para diferenciar os dois tipos de medicina. No entanto, o uso de alguns complementos nutricionais, frequentemente incluídos na MCA, foi cientificamente validado e pode ser considerado dominante. Algumas práticas da MCA são atualmente oferecidas em hospitais e algumas vezes reembolsadas pela medicina suplementar, o que dificulta a determinação dos limites entre a MCA e a medicina tradicional. Algumas escolas tradicionais de medicina, incluindo 45 escolas de medicina da América do Norte (Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine), fornecem educação sobre MCA e medicina integrativa.

A medicina tradicional pretende basear suas práticas apenas nas melhores evidências científicas disponíveis. Em comparação, a MCA tende a basear suas práticas na filosofia — algumas vezes filosofias conflitantes e mesmo mutuamente exclusivas — e não depende de padrões rigorosos baseados em evidências.

Termos da MCA

Vários termos diferentes são usados nas práticas da MCA:Medicina complementar refere-se às práticas não convencionais utilizadas pela medicina dominante. Medicina alternativa refere-se às práticas não convencionais utilizadas em vez da medicina dominante. Medicina integrativa é cuidado da saúde que utiliza todas as abordagens terapêuticas apropriadas—convencionais e alternativas—em um sistema de referência que focaliza a relação terapêutica e a pessoa como um todo.

Até 38% dos adultos e 12% das crianças utilizaram a MCA em algum momento, dependendo da definição da MCA. Uma pesquisa National Health Interview (2012) indica que as terapias MCA mais comumente utilizadas incluem

  • Exercícios de respiração profunda (11%)
  • Yoga, tai chi e qi gong (10%)
  • Terapia de manipulação (8%)
  • Meditação (8%)
  • Yoga (6,1%)

O uso de outras terapias e abordagens MCA permanece baixo: homeopatia (2,2%), naturopatia (0,4%) e cura energética (0,5%). Uma pesquisa de 2012 informou que, nos EUA, 17,7% dos adultos utilizaram pelo menos um suplemento nutricional.

Como os pacientes se preocupam com críticas, eles nem sempre fornecem voluntariamente informações aos médicos sobre a utilização da MCA. Consequentemente, é muito importante que os médicos perguntem especificamente sobre a utilização da MCA (incluindo o uso de fitoterápicos e suplementos nutricionais) de forma aberta, sem julgar. Entender como os pacientes usam a MCA pode:

  • Fortalecer a relação e construir confiança
  • Fornecer uma oportunidade de discutir as evidências sobre a MCA e sua plausibilidade e riscos.
  • Às vezes é útil identificar e evitar interações potencialmente lesivas entre drogas e tratamentos MCA ou suplementos nutricionais.
  • Monitorar a evolução do paciente
  • Ajudar os pacientes a determinar se devem procurar profissionais específicos especializados ou diplomados em MCA
  • Aprender com as experiências dos pacientes que usam MCA

Eficácia

Criou-se, em 1992, o Office of Alternative Medicine dentro do National Institutes of Health (NIH), a fim de pesquisar a eficácia e a segurança das terapias alternativas. Em 1998, essa repartição deu origem ao National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) e, em 2015, ele se tornou o National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH). Outros setores do NIH (p. ex., National Cancer Institute) também subsidiam algumas pesquisas em MCA. A revisão de 2009 da pesquisa financiada pela NCCAM constatou que, nos primeiros 10 anos, a NCCAM investiu 2,5 bilhões de dólares em estudos de terapias MCA sem fornecer evidências claras da eficácia para qualquer terapia MCA.

Há três tipos de sustentação para tratamentos com MCA:

  • Eficácia dos resultados clínicos como mostrada em ensaios clínicos controlados (considerada a evidência mais forte de uso clínico)
  • Evidência de mecanismo de ação fisiológico estabelecido (p. ex., modificação da atividade do ácido gama-aminobutírico no cérebro pela valeriana), embora evidências de um mecanismo de ação fisiológico validado não necessariamente indique eficácia em desfechos clínicos
  • Uso por períodos que variam de décadas a séculos (o que se considera uma forma de evidência experimental e não confiável)

Apesar desses desafios, foram projetados e realizados muitos estudos de alta qualidade das terapias MCA (p. ex., acupuntura e homeopatia). Por exemplo, um dos estudos1 determinou ser possível usar um duplo-cego na acupuntura quando um revestimento opaco contendo um agulha penetrante ou não penetrante era usado. Outro estudo2 comparou os efeitos da acupuntura (individualizada ou padronizada) aos da acupuntura simulada utilizando um palito de dente em um guia de agulha (e o tratamento habitual). Assim, usando placebos cuidadosamente projetados, os pesquisadores podem isolar os efeitos de algumas terapias MCA da resposta clínica geral. Para que terapias MCA sejam consideradas eficazes, as evidências devem mostrar que são mais eficazes do que o placebo.

Segurança

Embora a segurança da maioria das técnicas de CAM não tenha sido clinicamente estudada, vários destes tratamentos têm um bom registro de segurança. Vários tratamentos com MCA (p. ex., plantas não tóxicas, técnicas de corpo e mente, como meditação e ioga e práticas corporais como massagens) têm sido utilizados há milhares de anos e aparentemente não têm potencial para efeitos lesivos. Entretanto, há algumas considerações de segurança, incluindo as seguintes:

  • Uso de uma abordagem alternativa para tratar uma doença com risco de vida, que pode ser tratada com eficácia de forma convencional (p. ex., meningite, cetoacidose diabética, leucemia aguda), talvez seja o maior risco da MCA, mais do que o risco direto pelo tratamento por MCA
  • Toxicidade por certos preparados de ervas (p. ex., hepatoxicidade por alcaloides de pirrolizidina, Atractylis gummifera, chaparral, têucrio, tostão ou outros, nefrotoxicidade de Aristolochia, estimulação adrenérgica por efédra)
  • Contaminação (p. ex., contaminação por metais pesados em certas preparações de ervas chinesas e ayurvédicas, contaminação de outros produtos como um PC-SPES e algumas ervas chinesas, com outras drogas)
  • Interações entre tratamentos MCA (p. ex., botânicos, micronutrientes e outros suplementos alimentares) e outras drogas (p. ex., indução de enzimas do citocromo P-450 [CYP3A4] pela erva de São João, resultando em diminuição e atividade dos antirretrovirais, imunossupressores e outras drogas), particularmente quando a droga tem um índice terapêutico estreito
  • Como ocorre em qualquer manipulação física do corpo (incluindo técnicas das principais correntes como fisioterapia), lesão (p. ex., lesão de nervo ou medula por manipulação da coluna em pacientes de risco, contusões em pacientes com distúrbios hemorrágicos)
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Os sete tabus mais comuns sobre cannabis medicinal

Por: terra.com.br

O uso da cannabis medicinal é um tema que tem ganhado mais espaço na sociedade e também nos órgãos públicos. A planta e seus extratos têm sido aliados para o tratamento e alívio de sintomas de diferentes condições e doenças para pessoas no mundo inteiro. Mas existem muitas dúvidas sobre esse tratamento terapêutico. As médicas Paula Dall’Stella, que é pós-graduada em neuro-oncologia, pioneira na prescrição de cannabis medicinal no Brasil e conselheira técnica da plataforma Dr. Cannabis, e Ana Gabriela Hounie, doutora em medicina e PhD e especializada em TOC e Síndrome de Tourette, mapearam os 7 tabus mais comuns sobre o uso da cannabis medicinal.

1) Usar cannabis medicinal pode alterar a percepção da realidade?

Sim, pode acontecer. Essa questão é delicada, pois existem vários fatores. Às vezes a dose terapêutica do canabinoide THC é muito semelhante à dose intoxicante e o uso do Canabidiol, o CBD, pode atenuar esses efeitos. Portanto, é um efeito colateral que pode acontecer dependendo da dose e com qual canabinoide está sendo feito o tratamento. Já os produtos à base de CBD não causam alteração da percepção da realidade e estão mais relacionados a efeitos ansiolíticos e antidepressivos.

Segundo a Dra. Ana Gabriela, se o paciente usa um produto com THC em uma proporção maior do que o CBD ou se a pessoa for sensível, ela poderá ter a sensação de sedação, relaxamento ou distanciamento da realidade. “Se o paciente não tiver conhecimento de que estes sintomas podem ocorrer, isto poderá deixá-lo ansioso, porém se for informado de que são sensações passageiras e que em algum tempo irá passar, ele poderá sentir-se bem. Lembrando que pessoas com traços de ansiedade poderão ter os sintomas aumentados ao usarem produtos com muito THC em sua composição. Nesse caso, para estes pacientes, o mais indicado são produtos com alta concentração de CBD e baixo teor de THC”, explica Gabriela.

2) Cannabis medicinal mata neurônios?

Não. A cannabis é neurogênica, ou seja, estimula a formação de novas sinapses ou, em palavras mais simples, promove o nascimento de novos neurônios. Além disso, os canabinoides possuem propriedades antioxidantes e neuroprotetoras que, justamente, preservam neurônios.

3) Qualquer doença pode ser tratada com cannabis?

Não. A cannabis pode ajudar em uma série de doenças e sintomas, mas não todos. As doenças agudas não são tão beneficiadas do tratamento com cannabis, por exemplo. Podemos dizer que no universo das doenças crônicas, talvez sim, pois as propriedades anti-inflamatórias dos canabinoides são relevantes no contexto em que toda doença crônica tem um componente inflamatório.

4) Só se usa cannabis medicinal em óleo?

Não. Este é mais um dos 7 tabus sobre a cannabis medicinal. Existem várias formas de apresentação dos produtos medicinais à base de cannabis. Existem cremes, pomadas, supositórios, cápsulas e entre outras formas de administração. Os canabinoides podem ser administrados pelas vias intradérmica, retal, sublingual, inalatória e oral. Para cada indicação existe uma forma diferente de manufatura.

5) A cannabis medicinal é legal no Brasil?

Sim. Hoje qualquer paciente com uma doença crônica pode conseguir tratamento com a cannabis medicinal. E há produtos nacionais, que são artesanais, e os importados.

6) Cannabis medicinal não tem efeitos colaterais?

Falso. Embora os produtos com canabinoides ofereçam poucos efeitos colaterais e sejam produtos para uso médico bastante seguro, existem efeitos colaterais. Isso acontece como qualquer outro medicamento em contato com o organismo. Os efeitos colaterais mais comuns relacionados ao tratamento com cannabis medicinal dependem dos canabinoides determinados para o tratamento. Por exemplo, se a escolha for por um medicamento com alto teor de CBD, os efeitos colaterais podem ser sonolência, questões gastrointestinais, e se houver a interação medicamentosa com outros medicamentos que atuam no sistema nervoso central. Já os produtos com alto teor de THC, dependendo da dose, podem apresentar sintomas como euforia, angústia, ansiedade, sonolência, aumento da frequência cardíaca e hipotensão.

Importante: Todos os efeitos colaterais estão relacionados a doses altas. Em doses baixas, os efeitos colaterais são menores e muito mais suportáveis pelos pacientes.

7) O cultivo é legal no Brasil?

Sim. Há três situações para analisar o plantio de cannabis no Brasil: autocultivo para pacientes conquistado por via judicial; plantio individual; plantio para pesquisas e fabricação de medicamentos.
Apesar de existir a aprovação do autocultivo para alguns pacientes em caráter de exceção, no Brasil ainda não é permitido o plantio individual ou o plantio para pesquisa e fabricação de medicamentos.

Website: https://drcannabis.com.br

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